Grensverleggende geneeskunde voor topreferente patiënten
Intra-operatieve radiotherapie (UMCG)
Alle UMC's hebben, evenals een beperkt aantal andere ziekenhuizen, een afdeling radiotherapie. In het algemeen kunnen de academische afdelingen alle patiënten behandelen, maar er zijn per afdeling bijzondere mogelijkheden, waarin die afdeling uniek is. Indien nodig worden patiënten daarom naar een andere afdeling verwezen.
Wat is intra-operatieve brachytherapie (IOBT)
De afdeling Radiotherapie van het UMCG beschikt over de meest moderne apparatuur voor brachytherapie. Het gaat daarbij om geavanceerde apparatuur waarmee radioactieve bronnen ingebracht worden (afterloaders): een PDR (Pulsed Dose Rate) afterloader en een HDR (High Dose Rate) afterloader.
Verder beschikken wij over een modern brachytherapieplanningssysteem. De HDR afterloader bevindt zich in het operatiecentrum van het UMCG. Deze faciliteit maakt het daarom mogelijk tijdens de operatie patiënten te behandelen met brachytherapie. Dit wordt intra-operatieve brachytherapie genoemd (IOBT). Hierbij kan op een zeer nauwkeurige wijze een hoge dosis radiotherapie worden toegediend op de plek waar dat het meest nodig is.
Indicaties
IOBT kan worden toegepast bij:
- patiënten bij wie endeldarmkanker (rectumcarcinoom) terugkeert ondanks eerdere chirurgie en bestraling. Het is dan vaak niet te vermijden dat (microscopische) resten van de tumor achterblijven na de operatie. De bestraling kan ertoe bijdragen dat deze niet uitgroeien tot nieuwe gezwellen.
- patiënten met endeldarmkanker die lokaal uitgebreid is en doorgegroeid is in de bekkenwand en/of in het heiligbeen.
- andere indicaties, zoals andere tumoren waarbij de chirurg maar een smalle marge van gezond weefsel kan meenemen, of waarbij blijkt dat er waarschijnlijk toch nog tumor in het lichaam is achtergebleven. Bestraling tijdens de operatie biedt dan uitkomst, met name wanneer de mogelijkheden voor uitwendige bestraling beperkt zijn (bijvoorbeeld teruggekeerde gynaecologische tumoren).
Voordelen van IOBT
Bestraling tijdens de operatie heeft twee grote voordelen:
- kritieke organen, zoals urineleiders en de dunne darm, tijdens de behandeling buiten het bestralingsveld gelegd kunnen worden. Op deze wijze neemt de kans op complicaties door de straling sterk af, terwijl toch een hoge dosis kan worden gegeven op de mogelijk achtergebleven kankercellen;
- het tweede voordeel is dat gedurende de operatie nauwkeurig bepaald kan worden in welk gebied een hoge dosis straling gegeven moet worden. De chirurg kan het gebied immers goed bekijken en met de vingertoppen onderzoeken. Microscopisch onderzoek door de patholoog via de snelle vriescoupe procedure, levert aanvullende informatie.
Multidisciplinair team
Bij de behandeling met IOBT zijn verschillende disciplines betrokken. Patiënten met bovengenoemde aandoeningen zijn vaak onder behandeling bij de chirurg. Wanneer de patiënt mogelijk in aanmerking komt voor deze behandeling, worden alle gegevens besproken op een multidisciplinaire bespreking met de bij deze behandeling betrokken specialisten, zoals radiotherapeuten, chirurgen, medisch oncologen, pathologen, radiologen en anesthesisten.
Indien tijdens deze bespreking wordt besloten tot IOBT, komt de patiënt op het spreekuur van verschillende specialisten. Hij of zij krijgt dan uitgebreide voorlichting over deze behandeling.
Volgorde van behandeling
De meeste patiënten die met IOBT worden behandeld, krijgen eerst (opnieuw) uitwendige radiotherapie. Na de uitwendige bestraling volgt een operatie, waarbij wordt geprobeerd de tumor zo ruim mogelijk te verwijderen. Vervolgens wordt ter plaatse van het gebied waar de tumor is verwijderd een zeer hoge dosis radiotherapie gegeven door middel van IOBT.
De uitwendige bestraling ± chemotherapie
Voor de uitwendige bestraling vindt de gebruikelijke voorbereiding plaats, waarbij o.a. een plannings-CT scan wordt verricht. Dit is een CT-scan waarbij de patiënt in exact dezelfde houding wordt gescand als tijdens de uitwendige bestraling. Op de plannings-CT scan wordt door de radiotherapeut aangegeven welk gebied moet worden bestraald en welke belangrijke organen zo veel mogelijk moeten worden gespaard.
Daarna wordt met behulp van een planningscomputer de dosisverdeling bepaald en berekend. Daarbij wordt geprobeerd de gezonde weefsels zoveel mogelijk te sparen. Daarna worden tussen de 17 en 30 fracties (1 fractie per dag) gegeven. Het totale aantal fracties hangt er onder andere van af of de uitwendige bestraling wordt gecombineerd met chemotherapie. Ook maakt het uit of hetzelfde gebied al eerder is bestraald.
Re-stagering
Vier weken na de laatste uitwendige bestraling wordt opnieuw een CT-scan van de buik en de longen gemaakt. Soms wordt ook nog een MRI van de buik gemaakt, bijvoorbeeld als de tumor niet goed te onderscheiden is op de CT-scan van de buik. De resultaten dit onderzoek (het zogeheten re-stageringsonderzoek) worden opnieuw besproken in het multidisciplinaire team waarbij bepaald wordt of de patiënt inderdaad in aanmerking kan komen voor IOBT.
IOBT
De operatie wordt uitgevoerd op een speciaal daarvoor ingerichte operatiekamer, waar behalve de gebruikelijke apparatuur die nodig is voor de operatie ook de zogeheten HDR-afterloader aanwezig is. Dit is een apparaat dat radioactieve bronnen bevat in een afgeschermde ruimte, die op afstand via speciale catheters in de patiënt ingebracht kunnen worden.
Indien tijdens de operatie duidelijk wordt dat de tumor toch met een voldoende marge van gezond weefsel kan worden verwijderd, zal geen IOBT worden gegeven. De chirurg kan er dan immers zeker van zijn dat er lokaal geen resten tumor achtergebleven zijn. De IOBT wordt dus alleen gegeven indien dit echt nodig is. Dit wordt tijdens de operatie besloten.
Indien wordt besloten tot IOBT worden clips geplaatst om het doelgebied te markeren. Onder direct zicht wordt er een flexibele mat geplaatst ter plaatse van de clips. Hierin zitten ruimtes van de eveneens flexibele katheters die op regelmatige afstand van elkaar gelegen zijn.
Nadat is gecontroleerd dat de mat goed gefixeerd is tegen het doelvolume en nadat kritieke organen uit het hoge dosis volume zijn gehaald, wordt het operatiegebied steriel afgedekt en worden de katheters aangesloten op de afterloader.
Tijdens de bestraling worden de vitale functies van de patiënt in de nabijgelegen bedieningsruimte continu bewaakt en kan indien nodig de medicatie op afstand worden bijgesteld. Na de bestraling (duur ongeveer 20-40 minuten) wordt de mat met katheters verwijderd uit het operatieterrein en vervolgt het operatieteam de operatie.
Direct betrokken disciplines
Afdeling Radiotherapie, Mw. drs. J.C. Beukema (radiotherapeut), Mw. drs. D.R.A.H. Grootenboers (radiotherapeut), Dr. ir. M. Sijtsema (klinisch fysicus), Drs. Ir. P. van der Hulst (klinisch fysicus). Afdeling Chirurgie, Prof.dr. T. Wiggers (chirurg), Dr. K. Havenga (chirurg). Afdeling Anesthesiologie, Dr. G. Wietasch. Afdeling Medische Oncologie, Dr. G. Hospers. Pathologie, Dr. A. Karrenbeld.
Meer informatie:
Overige links:
SPKS, Stichting voor Patiënten met Kanker aan het Spijsverteringskanaal
Olijf, netwerk van vrouwen met gynaecologische kanker
