Grensverleggende geneeskunde voor topreferente patiënten


Bijzondere (endo)prothesiologie, chirurgie van revisies en infecties (UMC Utrecht)

Organisatie
Jaarlijkse worden er ruim 200 (endo)prothesen geplaatst in het UMC Utrecht. Deze vallen voor een groot deel onder de TRF vanwege de bijzondere aard van de ziektes die de gewrichtsvervanging noodzakelijk maken (reumatoïde arthritis, hemofilie, etc) of vanwege de complicaties (revisies vanwege loslating of infectie van de protheses, co-morbiditeit).

Een kleiner deel van de 'totale heup en knie arthroplastieken' vallen in het kader van de reguliere zorgvraag; deze primair geplaatste prothesen zijn voor de opleiding van belang. Voor de totale groep geldt dat ca 40% van buiten de regio (provincie Utrecht) komt.

De introductie van de DBC's leidt er mogelijk toe dat de primaire prothesiologie niet meer binnen onze muren verricht zal kunnen worden, omdat de universitaire structuur zich minder leent om binnen dit segment economisch te kunnen concurreren met kleinere perifere ziekenhuizen of gespecialiseerde klinieken.

Daartegenover doet zich een ontwikkeling voor dat jongere patiënten (dan de gebruikelijke arthrose-patiënt) via minder invasieve technieken, met betere (minder slijtende, keramische of metaal-metaal) articulerende oppervlakken en zogenaamde 'resurfacing procedures' eerder, op jongere leeftijd, in aanmerking zullen gaan komen voor een prothese.

De toekomst op het gebied van de prothesiologie voor onze afdeling ligt naar onze mening dan ook binnen de bijzondere prothesiologie en de revisiechirurgie, zowel qua patiëntengroepen als qua operatietechnieken. Dit betreft dan de -relatief- jongere patiënt met reumatoïde arthritis, hemofilie, heupkopnecrose, posttraumatische arthrose en maligniteiten rond het heup- of kniegewricht.

Daarnaast vervullen wij nu al een rol op het gebied van de behandeling van geïnfecteerde protheses. Deze revisietechnieken zijn echter duur, hetgeen financiële grenzen meebrengt.

Betrokken disciplines
Hemofilie: er is een structurele samenwerking met de van Creveldkliniek voor hemofiliepatiënten. Er zijn gezamenlijke spreekuren en patiënten met een operatie-indictaie worden volgens een speciaal protocol voorbereid.

Reumatologie: er is een structurele samenwerking met de reumatologieafdeling (die verder gaat dan alleen prothesiologie). Er zijn gezamenlijke spreekuren en patiënten met een operatie-indicatie worden volgens een speciaal protocol voorbereid.

Geïnfecteerde protheses: intensieve samenwerking met de afdeling Infectieziekten. Preventie en adequate behandeling gaan hierbij hand in hand. Vooral bij patiënten met een verhoogd risico op post-operatieve wondinfectie zijn antibiotica-profylaxen, hygiëne en luchtbehandeling onontbeerlijk. Daarnaast vindt minimaal één maal per week patiëntenoverleg plaats agressieve behandeling wordt nagestreefd met ook om de resistentie van bacteriën voor te zijn.

Met het Julius Centrum voor epidemiologie en afdeling huisartsengeneeskunde is een samenwerking om kosteneffectiviteitstudies uit te voeren en zorgvernieuwingsprojecten op te zetten

Speerpunten
Hemofilie: samen met de van Creveld kliniek (waar de grootste hemofiliepopulatie ter wereld wordt behandeld) wordt patiëntenzorg en wetenschappelijk onderzoek gecombineerd in de vorm van multidisciplinaire spreekuren, vaststellen operatie-indicaties en operatieve multi-jointprocedues.

Reumatologie: reuma-patienten hebben en hoge mate te maken met gewrichtsklachten en deformiteiten. Er bestaat een intensieve samenwerking met afdeling reumatologie waarbij op gezamenlijke spreekuren pateinten worden gezien en operatie-indicaties worden besproken.

Infectie/revisiechirurgie: Jaarlijkse worden ca 60 heup- en knierevisie ingrepen gedaan. Uit onderzoek is gebleken dat er mogelijk een onderdetectie van loslating van een prothese met als oorzaak infectie zou zijn. Daarom worden in klinische studie die gecoördineerd worden vanuit het UMC Utrecht hier verder onderzoek naar gedaan.

Doelmatigheid: door vergrijzing van de bevolking en door ruimere indicatiestelling neemt het aantal heup- en knieprothesen die jaarlijks worden geplaatst nog steeds toe. Naast een reeds afgerond kosteneffectiviteitstudie worden zorgvernieuwingsprojecten op het gebied van gezamenlijke revalidatie en efficiëntere follow-up gedaan en toegepast.

Wetenschappelijk onderzoek
Infectie: Bestudering prothese-gerelateerde infecties: infectiemechanismen, loslating en preventie. Het onderzoek heeft een klinisch en een dier experimenteel deel. Het klinisch deel betreft een na-onderzoek van patiënten die de laatste 8 jaar behandeld zijn voor een diepe infectie van een heupprothese.

Het dierexperimentele gedeelte betreft onderzoek naar het verschil in infectie gevoeligheid van titanium t.a.v. hydroxyapatiet gecoate titanium en de daaraan gerelateerde mate van ingroei van deze implantaten in bot. In een eerder stadium werd ook een model ontwikkeld voor bestudering van haematogene infectie van implantaten.

Het diagnostische deel betreft een klinisch, prospectief multicenter-onderzoek naar de verschillende diagnostische testen voor het aantonen, dan wel uitsluiten van infectie bij loslatingen van totale heupprotheses. Hierin worden standaard onderzoeken als bacteriekweek en histologie vergeleken met een nieuwe diagnostische test: Polymerase Chain Reaction (PCR).

Het diagnostische deel van het project bestaat uit dierexperimentele studies naar de infectiegevoeligheid van ongecoate, periapetiet-gecoate en antibiotica+peripetie-gecoate titanium implantaten. Naast de microbiologische analyse, wordt er ook histologisch naar de mate van infectie en histomorphometrisch naar de ingroei in het bot gekeken.

Hemofilie: het betreft een multidisciplinaire studie naar de behandeling van gewrichtsschade bij haemofilie. Vanuit de diverse vakgebieden zullen hierbij behorende facetten worden bestudeerd. De resultaten van behandeling door middel van een zogenaamde "mulit joint procedure" waarbij meerdere gewrichten tijdens één operatie of opnameperiode worden uitgevoerd worden bestudeerd op klinische en economische aspecten. Verder vindt een analyse plaats van het resultaat van de conventionele therapie zoals osteotomie, arthroplastiek maar ook verfijningen in peri-operatieve zorg via angiografie.

Doelmatigheid: het project "Ontwikkelingen rond de totale heup- en knieprothese in Nederland" is een onderzoek naar de medische, maatschappelijke en economische aspecten van deze ingreep. Door de bevolkingsgroei, vergrijzing en een verruiming van het indicatiegebied worden steeds meer prothesen geplaatst. Hierdoor neemt ook het aantal revisieoperaties toe.

Deze ontwikkelingen zorgen voor een toename van de aanspraak op capaciteit en budgetten. Een beperking van de groei zal echter resulteren in langere wachtlijsten en een groter beslag op andere voorzieningen. De studie heeft dan ook tot doel een beter inzicht te verkrijgen in deze problematiek zodat een goede planning mogelijk is ten aanzien van de benodigde capaciteit en budgetten, maar ook ten aanzien van de reeds bestaande CBO consensus voor de plaatsing van een totale heupprothese.

Sinds april 1999 loopt er in het UMC-Utrecht een follow-up onderzoek naar de kosten-effectiviteit van de ingreep bij patiënten die op de wachtlijst zijn geplaatst voor een totale heupprothese, de CHEETAH studie (Costs, Health-status, Effectiveness and Evaluation in Total Arthroplasty of the Hip).

In het project 'Verenigd in Beweging' werden de uitkomsten bepaald van het gezamenlijk voorlichten, opereren (dezelfde dag) en revalideren van patiënten met een totale heup- of knieprothese op klinische en bedrijfskundige parameters. Ook werden landelijke inventarisaties naar geïntegreerde heup- knieprogramma's (Joint Care) gedaan.

In deze inventarisatie worden programma's op kwantitatieve en organisatorische aspecten vergeleken. De doelmatigheid van follow-up van prothesepatiënten is onderzocht een heeft geleid tot een nieuw protocol waarbij patiënten niet meer jaarlijks voor een controle naar het ziekenhuis hoeven te komen. De controles zijn vervangen door een zelf assessment met als vangnet scoringslijsten die, via internet, ingevuld worden.

Feiten en getallen
Aantal CWTS-publicaties in de afgelopen vijf jaar binnen de TRF-prothesiologie

2002 2 publicaties; 0 dissertaties
2003 0 publicaties; 0 dissertaties
2004 2 publicaties; 2 dissertatie
2005 0 publicaties; 0 dissertaties
2006 0 publicaties; 0 dissertaties
2007 1 publicatie; 0 dissertaties

Contact:

Dr. H.Ch. Vogely
www.umcutrecht.nl/zorg/patienten/specialismen/O/orthopaedie/contact.htm




Overige links:

Bottumoren, informatie van KWF
Reumafonds, patiëntenverenigingen
Hemofilie, informatie van het Erfocentrum

Revisie
vervanging van een prothese
Revisies
vervanging van een prothese
Hemofilie
bloederziekte, een ernstige aangeboren stollingsstoornis
Epidemiologie
aantallen patiënten
Invasieve
'binnendringend' - een onderzoek waarbij met een naald of ander instrument door huid of slijmvlies heen wordt gegaan
Stent
verend buisje dat een opening open houdt
Resistent
ongevoelig
Torische
met verschillende sterktes in het horizontale en verticale vlak
Epidemiologie
het vóórkomen
Indicatie
medisch verantwoorde reden
ECT
elektroconvulsieve therapie: behandeling waarbij onder narcose een elektrische prikkel wordt toegediend aan de hersenen
Deformiteiten
vormafwijkingen

NFU Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra / Oudlaan 4, 3515 GA / Postbus 9696, 3506 GR Utrecht / T 030 273 98 80 / nfu@nfu.nl