Grensverleggende geneeskunde voor topreferente patiënten
Academische functies Klinische genetica
Klinische genetica is het vakgebied dat zich bezig
houdt met het opsporen van erfelijke afwijkingen die de (mede)oorzaak zijn van
bepaalde lichamelijke aandoeningen. Bij patiënten die de klachten vertonen die
behoren bij de aandoening, kan vervolgens worden nagegaan of zij drager zij van
de betreffende erfelijke afwijking. Familieleden van de patiënt kunnen
vervolgens laten nagaan of ook zij drager zijn van de erfelijke afwijken en dus
ook een verhoogd risico lopen op de betreffende aandoening.
Erfelijke
hartziekten
De afgelopen tien jaar zijn er tal van genen
gevonden die - indien aanwezig in een afwijkende vorm - betrokken zijn bij het
ontstaan van diverse hartaandoeningen. Hierbij kunnen twee groepen van erfelijke
hartziekten worden onderscheiden. Ten eerste de groep van de zogenoemde
elektrische hartziekten. Hierbij is er sprake van een verstoring in de
geleiding van de elektrische prikkels die de hartspier gecoördineerd en in het
juiste tempo laten samentrekken. De tweede groep bestaat uit de zogenoemde
structurele hartziekten, aandoeningen waarbij de bouw en de vorm van het hart
afwijkt. Een voorbeeld daarvan is
de hypertrofische cardiomyopathie (HCM of verdikte hartspier). Deze afwijkingen
kunnen leiden dat de hartspiercellen niet meer goed kunnen samenwerken om bloed
uit het hart te pompen. Beide groepen van erfelijke hartziekten kunnen
dramatische gevolgen hebben. De meest ernstige is plotse hartdood. Plotse
hartdood op jonge leeftijd en/of bij meerdere mensen uit een familie is vaak
het gevolg van een erfelijke hartziekte.
Treedt plotse hartdood op op jonge leeftijd dan vindt
sectie op het lichaam plaats. Daarnaast vindt cardiologisch onderzoek plaats
bij de directe familieleden van het slachtoffer. Bestaat het vermoeden dat de
hartdood berust op een bepaalde erfelijke afwijking dan kan DNA-diagnostiek
worden ingezet. Het hartfilmpje of de echo van het hart bij de familieleden
levert vaak al een vermoeden op om welk gen het gaat, Dan kan aan de hand van
genetisch onderzoek gericht gezocht worden naar afwijkingen (mutaties) in dat
gen. Dit is een arbeidsintensief en langdurig onderzoek.
Wordt er inderdaad een mutatie gevonden, dan worden
familieleden hierover geïnformeerd. Zij worden uitgenodigd voor een gesprek waarbij
hen de mogelijkheid wordt aangeboden zich te laten onderzoeken op dragerschap
van de bewuste genafwijking. Dit onderzoek naar de inmiddels bekende mutatie,
kan relatief snel worden afgerond. Blijkt uit het onderzoek dat het familielid
geen drager is van de mutatie, dan kan hij/zij de erfelijke hartziekte niet krijgen
evenals zijn/haar kinderen. Blijkt het familielid wel drager van de mutatie,
dan wordt besproken welke opties in aanmerking komen. Dit varieert van
medicamenteuze behandeling tot het implanteren van een apparaatje (defibrillator)
dat bij een mogelijk fatale hartritmestoornis via een stroomstoot het hartritme
weer herstelt.
Op het gebied van de erfelijke hartziekten werken de
cardioloog en de klinisch geneticus intensief samen. De cardioloog draagt
daarbij de zorg voor het cardiologische onderzoek en de eventuele behandeling.
De klinisch geneticus informeert de familieleden over de erfelijke hartziekte,
interpreteert de uitslagen van de DNA-diagnostiek en draagt zorg voor de contacten
met de familieleden op basis van de stamboomgegevens.
Syndroomdiagnostiek
Als meerdere medische kenmerken samenkomen, spreekt
men van een syndroom. Bijzondere uiterlijke kenmerken (dysmorfie) zijn vaak
bepalend voor de herkenbaarheid van een bepaald syndroom. De
syndroomdiagnostiek is van oudsher een zwaartepunt van de klinische genetica.
Aangeboren afwijkingen en/of erfelijke aandoeningen
zijn elk apart vaak zeldzaam. Als groep betreft het echter een groot aantal
kinderen en volwassenen, met een grote behoefte aan een correcte diagnose,
gecoördineerde zorg en follow up. De vraag naar erfelijkheid en
handelingsopties in geval van een verhoogd risico bij het krijgen van een
(volgend) kind is hiervan een afgeleide.
Een diagnose is belangrijk voor een optimale
behandeling en begeleiding. Als een kind een of meer aangeboren afwijkingen
heeft, kan de ontwikkeling vertraagd zijn. De diagnostiek kan al tijdens de
zwangerschap beginnen bijvoorbeeld nadat afwijkingen zijn gevonden bij een
routine echo onderzoek. De diagnostiek start echter vaak pas na de geboorte en
kan in alle levensfases worden vervolgd. Ook op volwassen leeftijd kan de vraag
naar de oorzaak van een verstandelijke handicap aan de orde komen.
In de diagnostiek wordt in de universitaire medische
centra multidisciplinair gewerkt. Kinderartsen en kinderneurologen zijn direct
betrokken klinische specialisten. Zij verwijzen vaak door naar de klinisch
geneticus en omgekeerd. De afdelingen klinische genetica hebben niet alleen een
polikliniek maar ook laboratoria voor genoomanalyse (chromosomen onderzoek en
DNA onderzoek). Ook zijn er laboratoria voor Erfelijke en Metabole Ziekten
(EMZ) in elk UMC.
Veel academisch werkzame klinisch genetici hebben
ook spreekuren in de regionale ziekenhuizen, samen met de
kinderarts/kinderneuroloog ter plaatste. Ook bestaat er samenwerking met de
intramurale instellingen in de regio en met de daaraan verbonden artsen voor
verstandelijk gehandicapten (AVG).
Kinderen met een bekende maar ook met een onbekende
oorzaak van de medische kenmerken worden op indicatie, en in principe
multidisciplinair, in follow up gehouden. Zo wordt verdere expertise opgebouwd
in het natuurlijk beloop van zeldzame aandoeningen en is het mogelijk om door
research meer kennis te genereren.
Meer informatie:
http://www.erfelijkheid.nl ;
http://www.vsop.nl ;
http://www.orphanet.nl
Erfelijke
neurologische ziekten
Neurologische ziekten zijn ziekten van de hersenen,
ruggenmerg, zenuwen en spieren. Aandoeningen hieraan kunnen een grote variatie
aan verschijnselen veroorzaken. Bijvoorbeeld dementie, bewegingsstoornissen,
loopstoornissen, spraakstoornissen of slikproblemen. De veelheid aan
neurologische aandoeningen en de grote verscheidenheid aan ziekteverschijnselen
daarbij maken het soms moeilijk om de juiste diagnose te stellen.
De neuroloog gebruikt klinisch onderzoek,
neurofysiologisch onderzoek, beeldvormend onderzoek, zoals CT scan en MRI en
laboratoriumonderzoek om tot een diagnose te komen. De klinisch geneticus is
betrokken bij het zoeken naar veranderingen in DNA (mutaties) die
karakteristiek zijn voor bepaalde erfelijke neurologische ziekten. Naast het
ondersteunen bij het stellen van de diagnose, is de klinisch geneticus de arts
die patiënt en familie voorlichting geeft over de erfelijkheidsaspecten van de
aandoening.
Erfelijke neurologische ziekten kunnen op
verschillende manieren overerven binnen
families. Als de mutatie die de ziekte veroorzaakt is vastgesteld bij
een aangedaan familielid, bestaat de mogelijkheid om vast te stellen wie in een
familie wel en wie niet de aanleg voor de ziekte heeft geërfd, nog voordat zich
enig symptoom voordoet. Dit gebeurt met een DNA-test aan de hand van wat bloed.
Desgewenst kan ook vóór de zwangerschap (pre-implantatie genetische
diagnostiek) of vroeg tijdens de zwangerschap (prenatale diagnostiek) worden onderzocht
of bij het ongeboren kind sprake is van aanleg voor een bepaalde - in de
familie voorkomende - ziekte.
Uiteraard wordt dit soort onderzoek niet
lichtvaardig toegepast. Voordat iemand besluit een voorspellende DNA test te
willen ondergaan of tijdens een zwangerschap onderzoek te willen laten
verrichten, komen eerst de voor- en nadelen van de test uitgebreid ter sprake in
multidisciplinaire bespreking met de klinisch geneticus, psycholoog en
neuroloog. Bij prenatale diagnostiek is uiteraard ook de gynaecoloog/obstetricus
nauw betrokken. De taak van de klinisch geneticus is daarbij de adviesvragers
zo te informeren, dat zij zelfstandig die beslissing kunnen nemen die het best
bij hen past. Ook het niet laten testen is een keuze die gerespecteerd wordt.
Hierbij worden naast de gesprekken met de klinisch
geneticus ook gesprekken gevoerd met een psycholoog die veel ervaring heeft met
het begeleiden van mensen die voor moeilijke keuzes staan op het gebied van
erfelijkheidsonderzoek.
Complexe erfelijke
ziekten
Ziekten worden in de genetica complex genoemd als
er sprake is van betrokkenheid van mee dan één genetische factoren en van een
interactie met levensstijl en omgeving. Hierin onderscheiden deze complexe
ziekten (zoals diabetes, hart- en vaatziekten, psychiatrische aandoeningen,
epilepsie, kanker) zich van monogenetische, mendeliaanse ziekten, ziekten
waarbij één genetische variatie de oorzaak van de aandoening is en omgevingsfactoren
niet of nauwelijks van invloed zijn.
De verschillende genen die betrokken zijn bij
complexe ziekten hebben ieder in meer of mindere mate een eigen bijdrage aan de
gevoeligheid voor de ziekte en de erfelijkheid. De bijdragen van elk van de betreffende
genen afzonderlijk is veel minder duidelijk.
In tegenstelling tot de veelal zeldzame
mendeliaanse ziekten, komen complexe ziekten in het algemeen veel vaker voor
onder de bevolking (1% of meer).
Complexe ziekten en de betrokkenheid van erfelijke
risicofactoren vormen een nieuw aandachtsgebied zowel voor de klinische
genetica als voor de behandelend specialismen. Het vertalen van de nieuwe
wetenschappelijke inzichten over de betrokkenheid van genen bij het ontstaan
van complexe erfelijke ziekten naar bruikbare toepassingen in de zorg staat nog
in zijn kinderschoenen. Hierbij werken klinische genetici nauw samen met medisch
specialisten als cardiologen, oncologen, psychiaters en internisten.
De academische afdelingen klinische genetica beschikken
allen over een polikliniek voor erfelijkheidsadvisering en over zeer
geavanceerde laboratoria voor genoomanalyse (van de microscoop voor chromosomenonderzoek,
array voor het opsporen van submicroscopische afwijkingen tot
basenvolgordebepaling van genen en binnenkort van het individuele genoom).
De UMC's beschikken tevens over laboratoria voor
Erfelijke en Metabole Ziekten (EMZ) alsmede over kennis op het gebied van bioinformatica en biostatistiek die
nodig is om de bijdragen van genetische risicofactoren door te rekenen en de
relatie tussen gen en ziekte te leggen.
Meer informatie:
www.amc.nl
www.azm.nl
www.erasmusmc.nl
www.lumc.nl
www.umcg.nl
www.umcutrecht.nl
www.umcn.nl
www.vumc.nl
Overige links:
Patiëntenvereniging Aangeboren Hartafwijkingen (PAH)
Hart en Vaatgroep, van en voor mensen met een hart- of vaatziekte
Preïmplantatie Genetische Diagnostiek (PGD)
Prenataal onderzoek, algemene informatie
Genetisch onderzoek, algemene informatie van het Erfocentrum
