Umc’s verbeterd 2013

Een lagere stralingsbelasting na rapportage van gemiddelde stralingsdoses bij coronaire angiografie

Dr. K. Marques, interventiecardioloog, VUmc

Beschrijving van het onderwerp
De interventiecardiologie kent de laatste jaren een explosieve groei, zowel in de mogelijkheden tot behandeling (percutane klepimplantaties, elektrofysiologische behandelingen, implantaties van allerlei devices, coronaire ingrepen, etc.) alsook in aantallen uitgevoerde procedures. Deze procedures worden uitgevoerd op de hartcatheterisatiekamers (HCK) waar gebruik wordt gemaakt van röntgenstraling. Door vooruitgang in materialen en technieken kunnen steeds complexere problemen door de cardiologen worden verholpen. Tegelijk worden complexe procedures vaak gekenmerkt door een lange duur en een forse stralingsbelasting, ook voor de behandelend arts.
Blootstelling aan röntgenstraling kan schadelijk zijn en verhoogt het risico op kanker op lange termijn. Dit geldt niet alleen voor de patiënt, die soms meerdere onderzoeken met röntgenstraling moet ondergaan, maar ook voor de arts die het onderzoek uitvoert. Ook de medewerkers die assisteren bij de procedure ontvangen straling. 
Elke arts die werkzaam is op de HCK is bekend met de maatregelen om procedures uit te voeren volgens het ALARA-principe: “as low as reasonably achievable”. Er wordt dus gestreefd naar zo weinig stralingsbelasting als mogelijk. In de literatuur zijn er evenwel weinig gegevens te vinden over een mogelijke ‘referentie’ in de vorm van gemiddelde stralingsdoses per procedure. Studies laten, bij vergelijkbare ingrepen, grote verschillen zien in gemiddelde hoeveelheid straling tussen verschillende ziekenhuizen en in eenzelfde ziekenhuis tussen verschillende artsen. Dit fenomeen werd ook waargenomen op de afdeling cardiologie van VUmc. 
De totale hoeveelheid röntgenstraling die gebruikt wordt tijdens een coronair angiogram (cag) of percutane coronaire interventie (PCI), is het dosis-oppervlakteproduct (DOP) en deze wordt uitgedrukt in Gray per vierkante centimeter (gy x cm2). Deze meting wordt sinds 2010 per procedure opgeslagen in een database. In deze database wordt verder de doorlichtingstijd bijgehouden, het aanwezige personeel, de tijdstippen van bepaalde handelingen, gebruikte materialen, toegediende medicijnen en de vele klinische parameters van de patiënt.
Deze DOP-waarde is dus een maat voor de hoeveelheid gebruikte straling tijdens het onderzoek of een interventie en is daarmee een maat voor de stralingsbelasting van de (assistent-)cardioloog en voor de patiënt.

Welke indicator is gebruikt?
Op de HCK van VUmc werken enerzijds interventiecardiologen en anderzijds arts-assistenten. De assistenten voeren diagnostische procedures uit en soms ook de voorbereidende opnames voor een PCI. De interventiecardiologen voeren alle PCI’s uit en een aantal diagnostische procedures. Derhalve zijn bij een deel van de procedures meerdere artsen betrokken. Daarnaast is er ook variatie in het aantal opnames per procedure (afhankelijk van de complexiteit van de coronaire anatomie of PCI-procedure) en de doorlichtingstijd. Dit leidt tot variatie in de gebruikte straling per procedure. Tussen de interventiecardiologen is er echter geen noemenswaardig verschil in de gemiddelde complexiteit van uitgevoerde procedures. In principe zou de gemiddelde complexiteit (op langere termijn) weinig verschil moeten laten zien.
Om de bovengenoemde variabiliteit zoveel mogelijk uit te schakelen, is de volgende indicator gedefinieerd: de gemiddelde DOP van cag of PCI, per procedure, per trimester en per  interventiecardioloog met als voorwaarde dat de gehele procedure alleen door deze arts is uitgevoerd.

Rapportage van gemiddelde DOP-waarden aan de uitvoerende artsen
De gemiddelde DOP per procedure per trimester per interventiecardioloog is retrospectief berekend voor de periode januari 2010 t/m juni 2011. Deze metingen zijn in een grafiek uitgezet. Bij het begin het 3e trimester van 2011 is deze grafiek (voor de eerste keer) ter kennisgeving aan alle betrokken artsen toegestuurd. Na verloop van elk volgend trimester werd telkens opnieuw de indicator berekend, de grafiek bijgewerkt en bekend gemaakt. De laatste gegevens in figuur 1 zijn van het 4e trimester van 2012 (2012T4).

Figuur 1 gemiddelde DOP per procedure per trimester voor de verschillende artsen; de rode pijl geeft aan vanaf wanneer de getallen kenbaar werden gemaakt. 2010T1 wil zeggen: 1e trimester 2010

Resultaten
Gedurende de meetperiode waren er zeven interventiecardiologen werkzaam, maar niet allen waren de gehele periode werkzaam. Voor alle artsen geldt dat zij minstens twee trimesters werkzaam waren in de periode voor en na het derde trimester 2011. Voor bijna alle artsen is er een reductie van de gemiddelde DOP na het publiceren van de gegevens. Bij dire artsen is er een zeer significant verschil tussen de 1e en 2e periode (zie tabel).

  jan 2010 - juni 2011 juli 2011 - december 2012 verschil p
arts 1 87 62 -29% <0,001
arts 2 67 53 -21% 0,05
arts 3 50 44 -12% 0,12
arts 4 56 50 -11% 0,14
arts 5 89 65 -27% <0,001
arts 6 67 71 6% 0,57
arts 7 68 34 -50% <0,001

Gemiddelde DOP (Gy x cm2) per procedure voor (periode januari 2010-juni 2011) en na (vanaf juli 2011) het kenbaar maken van de metingen aan de individuele artsen

Om statistisch te onderzoeken wat het effect is van het rapporteren van de indicator is de volgende procedure toegepast: voor elke arts zijn de individuele DOP-waarden geplot in de tijd (vanaf januari 2010 t/m december 2012). Daarna is er een log-transformatie gedaan van de DOP-waarden. Vervolgens is er een lineaire ‘piece wise’ regressieanalyse gedaan voor de periode voor en na 1 juli 2011. De hellingscoëfficiënt van de periode voor en na 1 juli 2011 wordt vervolgens statistisch getoetst. Voor 3 artsen wordt een significant verschillende hellingscoëfficiënt gevonden (zie figuur 2). Voor alle artsen samen is de gemiddelde helling eveneens significant veranderd na 1 juli 2011 (p 0,034).

Figuur 2. Regressielijnen van de DOP-waardes per arts voor en na 1,5 jaar (1 juli 2011 – rode pijl). Vanaf tijdstip 1,5 jaar wordt de gemiddelde DOP-waarde per trimester bekend gemaakt. 

Bespreking en borging
Sinds de start van rapportage van de DOP-waarden is er een significante daling opgetreden in de gebruikte stralingsdosis, enerzijds voor de gehele groep artsen en anderzijds een zeer significante daling voor een aantal individuele artsen. 
De betrokken artsen hebben geen formele bijeenkomst of vergadering gehouden om deze getallen te bespreken, verklaringen te zoeken of aanbevelingen te doen hoe minder straling te gebruiken. Blijkbaar is het louter bekend maken van de DOP-waarden en de mogelijkheid van een individuele arts zijn metingen te vergelijken met collegae een stimulans om vergelijkbare procedures uit te voeren met (steeds) minder röntgenstraling. VUmc verwacht dat het continu bekend maken van deze getallen zal resulteren in een verdere daling van de gemiddelde DOP en dat de inter-individuele verschillen nog meer zullen afnemen. 
Hierbij zijn in eerste instantie de patiënten gebaat, maar ook artsen en cathlab-medewerkers. 
Omdat cag- en PCI-procedures op grote schaal en in toenemende mate worden toegepast, valt het te overwegen implementatie van deze indicator op landelijk niveau te organiseren (eventueel na aanvullend wetenschappelijk onderzoek). Tevens zou nagegaan kunnen worden of dit ook toepasbaar is op radiologische diagnostische en interventionele procedures, die gebruik maken van röntgenstraling. Daarmee zou de patiëntenzorg zeer gebaat zijn.

NFU Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra / Oudlaan 4, 3515 GA / Postbus 9696, 3506 GR Utrecht / T 030 273 98 80 / nfu@nfu.nl