Umc’s verbeterd 2013

‘Op weg naar een pijnvrij Erasmus MC’

Drs. Marijke Vlasblom, Unithoofd Centrum voor Pijngeneeskunde, Erasmus MC

Pijn wordt te weinig herkend en behandeld
Uit onderzoek blijkt dat pijn nog steeds te weinig wordt herkend en behandeld. 40 tot 75% van de patiënten geeft matige tot ernstige pijn aan in de postoperatieve fase (1,2).
Slecht behandelde (acute) pijn is niet alleen een onaangenaam gevoel, het leidt ook tot een nadelige fysiologische respons in een aantal belangrijke orgaansystemen zoals pulmonaal, cardiovasculair, gastro-intestinaal, urologisch, spiermetabolisme, functie- en neuro-endocrien. Dit kan ernstige medische complicaties tot gevolg hebben en zelfs leiden tot chronische pijnklachten. 
Het blijft verwonderlijk dat ondanks de al 10 jaar bestaande richtlijn postoperatieve pijnbehandeling 3 en de daaruit voorkomende lokale protocollen, pijn nog steeds te weinig herkend en behandeld wordt.
Het gestandaardiseerd meten en registeren van pijn leidt tot meer inzicht in pijnervaring van patiënten en daarmee tot een kwalitatief betere en doelmatige pijnbehandeling.

De indicator postoperatieve pijn
De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft voor het meten van de kwaliteit van de zorg indicatoren ontwikkeld voor acute postoperatieve pijn 5. 
Dit betreft twee indicatoren:

  1. percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten
  2. percentage patiënten met op enig moment een pijnscore van boven de 7 in de eerste 72 uur na een operatie

Hoe wordt er geregistreerd?
In 2008/2009 heeft het project Postoperatieve Pijnmeting, Registratie en Beleid plaats gevonden. De analysefase is uitgevoerd volgens het LEAN principe 6,7. 
In samenwerking met verpleegafdelingen is de patiëntenketen voor postoperatieve pijnscore in kaart gebracht en zijn alle knelpunten benoemd. In het kader van het project is specifiek gekeken naar het percentage gestandaardiseerde pijnmetingen bij postoperatieve patiënten over de locaties in het Erasmus MC. Vastgelegd is het aantal klinische operatiepatiënten waarbij gestandaardiseerde pijnmetingen op de verpleegafdeling zijn uitgevoerd. Dit is gedeeld door het totaal aantal klinische operatiepatiënten op de verpleegafdelingen.

De oorspronkelijke situatie en de concrete verbetering die is gerealiseerd

Belangrijke knelpunten in het onderzoek waren:

  • onvoldoende kennis van pijn meten;
  • onvoldoende kennis van de hoge frequentie en de gevolgen van pijn;
  • onvoldoende implementatie van het protocol postoperatieve pijn en aandacht voor postoperatieve pijn bij de medische staf;
  • regelmatig uitvoeren van metingen, echter gedeeltelijke registratie in geautomatiseerde systemen, waardoor de informatie voor de indicator moeizaam voor handen was.

In de vervolgfasen zijn verbeteracties op korte termijn en de verbeteracties voor de langere termijn omschreven.
Verbeteracties die op korte termijn zijn gerealiseerd:

  • Het afnemen van de postoperatieve pijnscore en kennis van het protocol postoperatieve pijn is geïntegreerd in de basisvaardigheden van de verpleegkundige zorg.
  • Geven van een presentatie over het belang van pijnmeten, registreren en behandelen voor artsen op de maandelijkse introductiedag van nieuwe medewerkers.
  • Afnemen van pijnscores bij alle klinisch opgenomen geopereerde patiënten. De eerste meting direct na operatie op de Recovery/PACU of IC met een vervolg op de verpleegafdelingen.

De resultaten van het Erasmus MC breed en de sublocaties over de jaren 2009, tot en met 2011 is weergegeven in onderstaande tabel.

  2009 2010 2011
Erasmus MC 67,2% 72% 82,3%
Centrumlocatie 72% 67,6% 83,5%
Locatie Sophia kinderziekenhuis 80% 70,6% 85,4%
Locatie Daniel den Hoed 49,5% 78% 72,5%
Locatie Thoraxcentrum 93% 99,8% 99,6%

Tabel: percentage pijnmetingen, weergegeven voor het gehele Erasmus MC en opgesplitst naar de Centrumlocatie, Sophia kinderziekenhuis, Daniel den Hoed en Thoraxcentrum, 2009-2011 

De tabel laat zien dat er een stijgende lijn in het aantal pijnmetingen is waar te nemen. In 2011 wordt Erasmus MC breed bij 82% van de klinisch postoperatieve patiënten een gestandaardiseerde pijnmeting afgenomen en geregistreerd. Dit is een stijging van bijna 15% ten opzichte van de start van het project.
 
De borging van de verbetering
Na afronding van het project Postoperatieve Pijnmeting, Registratie en Beleid in 2010 betrof een van de belangrijkste aanbevelingen: het ontwikkelen van digitale, maandelijkse rapportages betreffende pijnscores bij patiënten als managementinformatiemodel voor leidinggevenden.

In het VMS veiligheidsthema 'Vroege herkenning en behandeling van Pijn', waarin niet alleen aandacht is voor de pijn van klinische operatiepatiënten, maar voor alle opgenomen patiënten, is deze aanbeveling meegenomen. 
Een digitale rapportage betreffende de pijnscores voor leidinggevenden is ontwikkeld. Het validatietraject hiervan is bijna afgerond waarna het geheel beschikbaar komt.
De focus voor de komende periode zal gaan liggen op de volgende punten:

  1. Verkrijgen en/of behouden van kennis. De implementatie en borging van het VMS veiligheidsthema 'Vroege herkenning en behandeling van Pijn' zal hier ook aan bijdragen.
  2. Bijsturen op basis van spiegelinformatie uit digitale rapportages betreffende de pijnscores voor leidinggevenden.
  3. Meer zelfstandig handelen van verpleegkundigen op basis van algoritmen naar aanleiding van bevindingen bij pijnmeting.

Hoewel het pijnvrije ziekenhuis vooralsnog een utopie blijft, blijkt dat door analyse en adequate interventies in relatief korte tijd een belangrijke verbetering mogelijk is.

Publicaties over het traject
Aandacht voor het project is gevraagd in de lokale nieuwsbrieven van het Erasmus MC. Een poster presentatie vond plaats op het International Forum on Quality and Safety in Healthcare 2013 in Londen.

Referenties

1. Sommer M, de Rijke JM, van Kleef M, Kessels AG, Peters ML, Geurts JW, Gramke HF, Marcus MA.The prevalence of postoperative pain in a sample of 1490 surgical inpatients Eur J Anaesthesiol. 2008 Apr;25(4):267-74
2. Gramke HF, de Rijke JM, van Kleef M, Raps F, Kessels AG, Peters ML, Sommer M, Marcus MA. 2007The prevalence of postoperative pain in a cross-sectional group of patients after day-case surgery in a university hospital Clin J Pain 2007 Jul-Aug;23(6):543-8
3. Richtlijn postoperatieve pijnbehandeling CBO 2003
4. Stadler, M., Schlander, M., Braeckman, M., Nguyen, T., Boogaerts, J.G. A cost-utility and cost-effectiveness analysis of an acute pain service (2004) Journal of Clinical Anesthesia, 16 (3), pp. 159-167.
5. www.igz.nl
6. The Machine That Changed the World (1990) by James P. Womack, Daniel Roos, and Daniel T. Jones 
7. Lean Thinking (1996), James P. Womack and Daniel T. Jones

NFU Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra / Oudlaan 4, 3515 GA / Postbus 9696, 3506 GR Utrecht / T 030 273 98 80 / nfu@nfu.nl