Umc’s verbeterd 2013

Zorg rondom het hartinfarct: Het Leidse MISSION! project

Martin J. Schalij, Hartcentrum Leiden

Het acute myocardinfarct (AMI) is een van de meest voorkomende oorzaken van sterfte en invaliditeit in Nederland. In 2012 werden meer dan 20.000 patiënten opgenomen met een acuut infarct. Van de patiënten die worden opgenomen met een acuut infarct overlijdt 1-5% binnen 30 dagen na het infarct aan de complicaties van het infarct en ongeveer 10% binnen één jaar.

In het acute stadium is de behandeling van patiënten met een myocardinfarct er op gericht om de grootte van het infarct zoveel mogelijk te beperken en complicaties als ritmestoornissen en hartfalen te voorkomen. Veel studies hebben aangetoond dat de eerste uren na het ontstaan van het infarct van essentieel belang zijn voor de uitkomst op lange termijn. Met het beschikbaar komen van effectieve trombolytica en van de mechanische rekanalisatie (met of zonder stentimplantatie) is de klinische focus dan ook gericht op het zo snel mogelijk bereiken van reperfusie. De behandeling van het AMI bestaat dus primair uit het openen van de door trombus afgesloten kransslagader. Rekanalisatie kan worden bereikt door middel van primaire angioplastiek (PTCA), trombolyse of eventueel ‘rescue PTCA’. Over het algemeen geldt: hoe eerder reperfusie wordt bereikt, hoe geringer de toegebrachte schade aan de hartspier en hoe beter de prognose van de patiënt. De beste resultaten worden dan ook verkregen als reperfusie binnen één uur na het ontstaan van de klachten wordt verkregen.

Na de acute fase is de therapie gericht op 
1. Beperking van dilatatie en remodeling van de linker kamer via ACE-remmers, 
2. Vermindering van de zuurstof behoefte van de hartspier (en de kans op plotse dood) met bètablockers, 
3. Verkleining van de kans op nieuwe trombo-embolische events door middel van aspirine,
4. Verandering van het risicoprofiel door middel van onder andere statines en aanpassing van de stijl van leven (stoppen met roken, meer bewegen en afvallen). 
De zorg in de chronische fase (tot 1 jaar na het infarct) moet dan ook gericht zijn op het voorkomen van complicaties, optimalisatie van de medicatie en het veranderen van ongezonde levenspatronen. Daarnaast moet de patiënt een revalidatie programma aangeboden krijgen.

Implementatie van gestructureerde infarctzorg, gebaseerd op evidence based medicine, kan uiteindelijk resulteren in een sterke reductie van zowel de vroege als late mortaliteit.
In Leiden is in 2004 gestart met het MISSION-AMI programma om de organisatie van de acute en chronische zorg voor patiënten met een acuut infarct te verbeteren. In 2004 was er nog sprake van een zeer versnipperd aanbod waarbij de ene patiënt bijvoorbeeld wel een PTCA procedure kreeg aangeboden en de andere niet. Daarnaast ontstond veel tijdverlies als gevolg van de matige organisatie van de zorg (figuur 1).

Figuur 1 Organisatie zorg in 2004

Om de prognose van patiënten met een infarct te verbeteren is het dan ook belangrijk om te komen tot een gestructureerde behandeling van AMI patiënten waarbij de behandeling al moet starten op het moment dat de ambulance of de huisarts bij de patiënt komt en doorloopt tot ten minste een jaar na het initiële infarct. In 2004 werd in Nederland nog geen 50% van de patiënten met een infarct optimaal behandeld. Niet alleen lukte het niet om patiënten op tijd te behandelen in het acute stadium, ook de nazorg was verre van optimaal. In het acute stadium duurde het te lang voordat de patiënt het ziekenhuis bereikte en ook het zogenaamde in-hospital delay was over het algemeen veel te lang (figuur 2).


Figuur 2, Netherlands Heart Journal 2004

Ook na de ziekenhuisopname bleek het grootste deel van de patiënten niet op een gestructureerde wijze te worden behandeld waardoor een meerderheid geen optimale zorg kreeg.
Het was dan ook noodzakelijk om hier verandering in te brengen. In Leiden is dit de reden geweest voor de start van het MISSION! Acuut Infarct project. Dit project omvat zowel de acute als de chronische zorg.

Uitgangspunten MISSION! project

  • Implementatie van richtlijnen: zorg voor patiënten met een acuut infarct moet worden gebaseerd op bestaande nationale en internationale richtlijnen.
  • Regionalisatie: om de zorg voor patiënten te verbeteren is het noodzakelijk om alle zorgverleners te betrekken bij de opzet en uitvoering van het project.
  • Acute PTCA procedure: Aangezien voor de meeste patiënten een PTCA procedure in het acute stadium beter is dan de behandeling met trombolytica moeten patiënten zo snel als mogelijk gedurende 7 dagen per week en 24 uur per dag worden aangeboden aan het regionale PTCA centrum (figuur 3)

Figuur 3 AMI zorg 2013: door betere organisatie zijn veel stappen verdwenen.

  • Nazorg start in het acute stadium en loopt door tot 1 jaar na het acute infarct. Na deze periode van een jaar worden patiënten verwezen naar ofwel de huisarts in het geval van een goede restfunctie (linker kamer ejectiefractie>50%), ofwel de regionale cardioloog (in het geval van restsymptomen of een matige linker kamer functie) of een specialistisch cardiologisch spreekuur (in het geval van een slechte linker kamerfunctie of indien patiënt een Inwendige Cardioverter Defibrillator heeft gekregen).
  • Meetbare uitkomsten: de resultaten van het project moeten worden gemeten door middel van vooraf opgestelde prestatie-indicatoren en worden vergeleken met zowel historische (eigen) data als resultaten uit de literatuur (figuur 4).


Figuur 4, prestatie-indicatoren MISSION! (Liem et al. Medisch Contact, 62:388-390, 2007)

Implementatie van het MISSION! project in de dagelijkse praktijk
Voorafgaande aan de start van het project zijn voorlichtingsavonden georganiseerd voor alle betrokken hulpverleners. Daarnaast is in nauw overleg met de regionale ambulance dienst gewerkt aan de invoering van een systeem waarbij de betrokken ambulanceverpleegkundige direct met de verpleegkundigen van het regionale interventiecentrum contact kan opnemen en zonder overleg met dienstdoende cardiologen kan worden besloten tot het insturen van de patiënt. Hiertoe zijn alle ambulance verpleegkundigen getraind en zijn alle regionale ambulances uitgerust met apparatuur om een 12-kanaals ECG te maken en door te sturen naar de hartbewaking van het interventiecentrum. Tevens is informatiemateriaal samengesteld voor patiënten en is een specialistisch spreekuur ingericht in het interventiecentrum. De verschillende doelen zijn weergegeven in figuur 5.

Figuur 5, uitgangspunten MISSION!

Resultaten
De resultaten van het MISSION! project zijn inmiddels gepresenteerd in meer dan 50 publicaties. Hierbij bleek dat voornamelijk door de koppeling tussen het EPD en de Analyse databank een min of meer continue monitoring kon worden bereikt( figuur 6)

Figuur 6 zorgpad (links)-EPD(midden)- data-analyse

Het Acute Stadium
Als gevolg van het protocol voor pre-hospitale triage worden patiënten met een infarct rechtstreeks door de ambulanceverpleegkundige aangeboden aan het interventiecentrum. Mede hierdoor kon de logistiek in het ziekenhuis worden verbeterd en de tijd tussen aankomst in het ziekenhuis en aankomst in de catheterisatiekamer worden verkort van 57 minuten tot 25 minuten (p<0.001). Ook in vergelijking met andere (internationale) studies zijn dit vergelijkbare of betere resultaten. Daarnaast nam het aantal patiënten dat binnen 90 minuten na aankomst in het ziekenhuis reperfusie had toe van 42% tot 96% (p<0.001). Als gevolg van de invoering van het 12-kanaals ECG in de ambulance nam de tijd van ontstaan van symptomen naar stellen diagnose af van 134 minuten tot 80 minuten (p<0.001). Na het stellen van de diagnose in de ambulance wordt in de ambulance reeds gestart met medicatie. Zo krijgen alle patiënten in de MISSION!-regio (ambulance dienst Hollands Midden) ascal, clopidogrel en abciximab in de ambulance. Mede hierdoor is het aantal patiënten dat bij aankomst in het ziekenhuis reeds reperfusie laat zien (stolsel deels opgelost) toegenomen van minder dan 10% tot ongeveer 20%. In figuur 7 staat het effect van de verbeterde zorgorganisatie verbeeld. Sinds 2004 zijn de “door-to-balloon-tijden” sterk verkort.

Figuur 7 Door-to-balloon time LUMC sinds 2004)

Ziekenhuisperiode
Ook het beleid in het ziekenhuis werd gestroomlijnd. Zo start in feite iedere patiënt op dag 1 reeds met revalidatie en is het aantal patiënten dat bètablockers kreeg binnen 24 uur na opname toegenomen van 67% tot 84% (p<0.001) en ACE remmers van 41% tot 87% (p<0.001). Van de patiënten zonder complicaties werd 73% binnen 3 dagen ontslagen, dat was in het verleden slechts 23% (p< 0.001). De gemiddelde opnameduur nam af van 5 (4-6) dagen tot 3 (2-4) dagen (p<0.001). Belangrijk is ook dat bij iedere patiënt een echo van het hart wordt gemaakt tijdens opname om hiermee een indruk van de restfunctie van het hart te krijgen. Verpleegkundige protocollen werden gestroomlijnd en op het moment van ontslag zijn afspraken voor de rest van het jaar al gemaakt. Mede hierdoor is het mogelijk geworden om bijvoorbeeld polikliniekbezoeken te combineren met functieonderzoeken waardoor het aantal bezoeken aan het ziekenhuis sterk kon worden beperkt.

Na het infarct: de Regionale Infarct Polikliniek
Het is van belang dat alle patiënten nauwkeurig worden gevolgd om o.a. het medicatie gebruik te optimaliseren en het risicoprofiel te beïnvloeden. Alle patiënten worden dan ook gedurende een jaar na ontslag op vaste tijdstippen gezien op de zogenaamde MISSION!-polikliniek. Mede hierdoor is het mogelijk om het effect van het protocol op medicatiegebruik e.d. te meten. Na één jaar gebruikte 91% van de patiënten aspirine tegenover voorheen 84% (p<0.05), 94% gebruikte clopidogrel (vs 72%, p<0.001), 90% gebruikte een bètablocker (vs 81%, p<0.05) en 98% een ACE-remmer of een A2-antagonist (vs 66%, p<0.001).
Als gevolg van de intensieve controle werd bij 70% van de patiënten een bloeddruk van minder dan 140/90 bereikt (vs 63%, NS). Hoewel ook voor MISSION! de meeste patiënten een statine kregen (beide groepen >95%) werd een cholesterol van minder dan 4.5 mmol/L significant vaker behaald in de MISSION!-groep (80% vs 61%, p<0.01). Vóór MISSION! werd het LDL-niveau niet gemeten. Na MISSION! was het echter mogelijk om een LDL <2.5 mmol/L te behalen bij 71% van de patiënten (uitgangs-LDL <2.5: 7%). In beide groepen stopte 64% van de rokers met roken.

Meetbare uitkomsten
Bij de opzet van MISSION! is gekozen voor het meten van de uitkomst aan de hand van prestatie-indicatoren. Niet alleen wordt hierdoor de therapie-uitkomst in het acute stadium gemeten maar ook de situatie na één jaar. Sinds 2004 zijn er dan ook altijd 2 onderzoekers verbonden aan het project en is het zorgpad meerdere malen aangepast naar aanleiding van de resultaten. Uit alle analyses blijkt dan ook dat de vooraf beschreven doelen allen min of meer zijn gehaald. Om de resultaten verder te verbeteren zijn inmiddels twee verpleegkundig specialisten aan het programma verbonden die zowel in de klinische fase als de poliklinische fase een belangrijk rol hebben.

Lessen van MISSION!

  1. Betrokkenheid zorgverleners: een regionaal zorgplan heeft consequenties voor alle betrokkenen. Zo zullen alle infarctpatiënten in eerst instantie in het interventiecentrum worden aangeboden en dus niet meer worden gepresenteerd in het lokale ziekenhuis. Afhankelijk van de opzet zullen patiënten ook niet meer worden teruggestuurd naar een lokaal ziekenhuis maar in het interventiecentrum blijven (mede gezien de korte ligduur lijkt overplaatsing ook niet in het belang van de patiënt ). Dit betekent wel dat de praktijkvoering van de lokale ziekenhuizen anders moest worden ingericht omdat bijvoorbeeld het aantal CCU-opnames zal afnemen. Tevens zal het interventiecentrum ervoor moeten zorgen dat er altijd plaats is voor patiënten met een acuut infarct.
  2. Betrokkenheid patiënten: hoewel de meeste patiënten het waarderen dat er 24/7 intensieve zorg wordt geboden blijkt dat het voor sommige patiënten (met name oudere patiënten ) toch een probleem is om frequent in het interventiecentrum gezien te worden.
  3. Verwijzing naar het regionale interventiecentrum: Er blijken nog steeds relatief veel patiënten zelf of na tussenkomst van de huisarts naar een lokale EHBO te gaan (ongeveer 30% van de patiënten, 70% hiervan is vrouw!). Dit is een, zoals uit bovenstaande resultaten blijkt, onwenselijke situatie. Met name de foute verwijzing van vrouwen is zorgelijk en verdient nader onderzoek.

Conclusies
De zorg voor patiënten met een acuut infarct kan in Nederland worden verbeterd door invoering van regionale behandelplannen die niet alleen de zorg in het acute stadium maar ook de zorg na het infarct omvatten. Uitgangspunten daarbij zijn: 
1. verkorten van het delay tussen het ontstaan van de klachten en het starten van de reperfusie therapie, 
2. het verkrijgen van rekanalisatie middels een PTCA procedure, 
3. het voorkomen van nieuwe events door actieve interventie middels medicamenteuze therapie bestaande uit in ieder geval ACE remmers, bètablokkers, cholesterolverlagende therapie, aspirine en lifestyle veranderingen,
4. intensieve follow-up.

NFU Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra / Oudlaan 4, 3515 GA / Postbus 9696, 3506 GR Utrecht / T 030 273 98 80 / nfu@nfu.nl