Umc’s verbeterd 2013

Door continue reflectie betere prestaties hartchirurgie

drs. R. Trooster, dr. L. Noyez, dr. M. van Bakel, Radboudumc

Inleiding
Het Radboudumc heeft de afgelopen jaren fors geïnvesteerd in de kwaliteit van hartchirurgie. Reden daarvoor was de sluiting van de hartchirurgie in 2006, na onderzoek van een externe onderzoekscommissie in opdracht van de het Radboudumc en de IGZ en later nog  door de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Uit deze onderzoeken bleek  dat onderlinge conflicten tussen medisch specialisten, onvoldoende samenwerking in de keten en een gebrekkige informatie-uitwisseling over de prestaties invloed hadden op de kwaliteit van de zorg. Dit had geleid tot een significant hogere sterfte onder patiënten na hartchirurgie.

Na een uitgebreid proces werd in oktober 2006 de hartchirugie in het Radboudumc veilig verklaard en gaf de IGZ toestemming om weer hartoperaties uit te voeren. Een nieuw afdelingshoofd werd aangesteld: prof. H.A. van Swieten.
Vanaf 2006 hebben leiderschap, samenwerking in de keten en voortdurende reflectie op resultaten centraal gestaan in de hartchirurgie. Het effect van continue reflectie op de prestaties  is zichtbaar in de data over kwaliteitsaspecten die door de jaren heen op de afdeling verzameld zijn. Het Radboudumc behoort sindsdien al jaren aantoonbaar tot een van de best presterende hartcentra van Nederland.

Continue reflectie
In de CORRAD-database registreert de afdeling Cardiothoracale chirurgie dagelijks de gegevens van alle patiënten die een hartoperatie ondergaan in het Radboudumc. Ieder kwartaal publiceert de afdeling een overzicht van de monitoring. Dit overzicht gaat naar alle betrokkenen van de afdeling cardiothoracale chirurgie, maar ook naar alle interne ketenpartners en  naar de Raad van Bestuur. In de analyse van de CORRAD-gegevens is trendanalyse, benchmarking en risicostratificatie opgenomen. Onderdeel van de continue monitoring van de kwaliteit van de hartchirurgie is het ‘Goed-Beter-Beter’ programma, waarbij steeds door middel van een CUSUM analyse  de resultaten vergeleken worden met de eigen beste prestatie van de laatste jaren. Ook zijn indicatoren als de wachttijden, doorlooptijden van verslaglegging (ontslagbrieven) en niet in de laatste plaats de patiëntenwaardering opgenomen in de evaluatie.
Dagelijks vindt registratie van alle complicaties bij geopereerde patiënten plaats. De complicaties zijn onderwerp van het ochtendrapport, maar worden ook wekelijks besproken in de complicatiebespreking van de medische staf. Dit is een kritische bespreking, waarbij ook de evaluatie van persoonlijke prestaties plaatsvindt en de afdelingsleiding onmiddellijke verbeteracties afspreekt.
Het dagelijks bestuur van het hart-long centrum bestaat uit de afdelingshoofden/hoogleraren van de IC, longziekten, cardiologie, anesthesiologie en CTC en evalueert wekelijks de patiëntenzorg. Het dagelijks bestuur bepaalt welke onderwerpen aan de orde moeten komen in de maandelijkse multidisciplinaire complicatiebespreking. Aan deze bespreking nemen alle interne ketenpartners deel.

Deze consequente reflectie op de kwaliteit van de geleverde zorg is niet opgezet als project, maar is een continu proces, ingebed in de operationele organisatiestructuur van de afdeling en de hartchirurgische keten.

Resultaten

In dit hoofdstuk presenteren wij u onze prestatiecijfers op het gebied van de hartchirurgie. Na een kort overzicht van onze behandelingen volgt een uitleg van termen en definities. We geven een beeld van de sterfte in ons hartchirurgisch centrum. Voor de behandelingen die het grootste deel uitmaken van het totaal aan behandelingen vergelijken we voor zover mogelijk onze cijfers met landelijke cijfers. Het gaat dan om de bypassoperaties en de operaties aan de aortaklep, die meer dan 80% van de operaties uitmaken. Ook landelijk is gekozen voor  deze patiëntengroepen. Voor de ernstige hartaandoeningen waar het bij deze operaties om gaat, zijn de sterftecijfers veelzeggend om het resultaat van de operatie aan te geven.

De gepresenteerde Nijmeegse cijfers komen uit de CORRAD-databank, de databank van de afdeling Cardio-thoracale Chirurgie. 
Het Radboudumc publiceert de prestaties van het hartcentrum op de website www.umcn.nl. De Nederlandse Vereniging voor Thoraxchirurgie (NVT) publiceert de cijfers over de landelijke patiëntenpopulatie op de website www.nvtnet.nl. De landelijke cijfers waarin alle hartcentra geïncludeerd zijn, zijn beschikbaar vanaf 2007.

1.1    Behandelingen

De afdeling Cardio-thoracale Chirurgie heeft in 2011 meer dan 1.000 patiënten behandeld voor verschillende hartaandoeningen. De meeste patiënten komen voor een bypassoperatie en/of een vervanging van de aortaklep.

De onderstaande tabel laat het aantal behandelingen in het hartchirurgisch centrum van de afdeling Cardio-thoracale Chirurgie zien van 2007 tot en met 2011.

Behandelingen 2007 2008 2009 2010 2011
Bypassoperatie 420 511 576 648 651
Aortaklepvervanging (soms met bypass) 100 164 180 232 217
Mitraalklepvervanging/reparatie (soms met bypass) 38 46 44 58 71
Operaties aan de aorta (soms met aortaklepvervanging) 25 24 26 32 43
Aortaklepvervanging m.b.v. katheter   2 23 23 43
Andere hartchirurgie bij volwassenen (bijv. ritmechirurgie 51 73 58 49 48
TOTAAL 624 820 907 1042 1073

1.2    Ziekenhuissterfte en landelijke benchmark

Als we spreken over ‘ziekenhuissterfte’ dan bedoelen we daarmee alle patiënten die een hartoperatie hebben gehad en tijdens de opname voor de hartoperatie in ons hartchirurgisch centrum overlijden. Zo valt een patiënt die na zijn hartoperatie vier maanden in het Radboudumc blijft en tijdens het verblijf overlijdt ook onder de ziekenhuissterfte.

Om een beeld te kunnen vormen van waar wij staan, vergelijken we onze ziekenhuissterfte (werkelijke sterfte) waar mogelijk met de werkelijke sterfte voor de landelijke groep patiënten (NVT).
Tot 2012 werden de cijfers afgezet tegen een voor risico gecorrigeerd cijfer voor voorspelde sterfte, de Euroscore. De laatste jaren bleek dit voorspellende model verouderd: de Euroscore bleek een te hoog risico weer te geven, oftewel de door het model berekende sterftekans was hoger dan in werkelijkheid verwacht kon worden. Dit komt mede door de verbeteringen in de kwaliteit en technieken van de hartoperaties, zowel in ons land als daarbuiten.
De Euroscore is inmiddels aangepast (Euroscore II), waardoor de risico’s op basis van een andere samenstelling een nauwkeuriger inschatting geven van de sterftekans. Deze Euroscore II is pas vanaf 2012 van toepassing als risicostratificatiemodel.
Om deze reden zijn in de onderstaande grafieken alleen de ruwe, ongecorrigeerde sterftecijfers opgenomen. Vergelijken van sterftecijfers die niet gecorrigeerd zijn voor casemix heeft uiteraard zijn beperkingen, zeker als het relatief kleine aantallen betreft. Echter, zich voortzettende trends in ruwe sterfte percentages kunnen onzes inziens wel degelijk een indicatie zijn voor de kwaliteit van zorg.

Ziekenhuissterfte in ons hartchirurgisch centrum 2004-2011

  2004 2005 2007 2008 2009 2010 2011
Werkelijke ziekenhuissterfte Radboudumc

6,10%
(30/493)

4,20%
(20/477)

1,15%
(6/520)

1,48%
(10/675)

0,79%
(6/756)

1,14%
(10/880)

0,58%
(5/868)

Werkelijke ziekenhuissterfte
Landelijke benchmark (NVT)
Nb Nb 3,2% 3,2% 2,8% 2,9% 3,0%

In deze cijfers zijn de volgende zorgprogramma’s meegnomen:
Geisoleerde CABG, geisoleerde AVR, CABG en AVR.
 

2    Overzicht per behandeling

2.1    Bypassoperatie (CABG)

De behandeling die het meest wordt uitgevoerd in ons hartchirurgisch centrum is de kransslagader bypassoperatie. Een klein percentage van de patiënten (3,4% in 2011) komt voor een heroperatie na een bypassoperatie in het verleden.

Sterftecijfers voor bypassoperatie van 2004 tot en met 2011

  2004 2005 2007 2008 2009 2010 2011
Ziekenhuissterfte Radboudumc 3,5%
(13/354)
3,0%
(10/331)
0,4%
(2/420)
1,2%
(6/511)
0,5%
(3/576)
0,7%
(5/648)
0,4%
(3/651)
Landelijke benchmark (NVT) Nb Nb 1,5% 1,5% 1,3% 1,3% 1,4%

2.1.1    Internationale Benchmark kwaliteitsindicatoren

De kwaliteit van de uitgevoerde bypassoperaties is te benchmarken met internationale kwaliteitsindicatoren voor de bypassoperaties. Deze indicatoren  zijn in 2007 gepubliceerd door de Society of Thoracic Surgeons . We vergelijken onze scores bij 2805 operaties over een periode van 5 jaar (1 januari 2007 – 31 december 2011) met de gegevens van de Society of Thoracic Surgeons (STS). De STS geeft een richtgetal, de zogenaamde STS-mediaan, die aangeeft dat 50% van de ziekenhuizen slechter en 50% beter scoort dan dit getal. Daarnaast geven zij een bandbreedte aan, waarbinnen het ziekenhuis moet vallen om te kunnen spreken van een goede kwaliteit van de uitgevoerde chirurgie.

Slagaderlijke omleiding
Bij operaties in het Radboudumc werd in 98% van de gevallen een slagaderlijke omleiding aangelegd. Dit verlengt de levensduur van patiënten en zij blijven ook langer vrij van klachten. Dit is exclusief patiënten die een tweede ingreep ondergaan. Hier scoren wij ruim beter dan de STS mediaan van 93,6%.

Wondinfectie
Bij  0,6% van de patiënten trad er een ernstige wondinfectie bij het borstbeen op. Dit is net iets hoger dan de STS mediaan van 0,5%, maar nog binnen de bandbreedte die door STS aan wordt gegeven als kwalitatief goed (0,3%-0,7%).

Beroerte met neurologische schade bij ontslag
Slechts 0,4% van de patiënten heeft een beroerte gehad waarvan op het moment van ontslag nog neurologische schade is. Hier scoren wij beter dan  de STS norm van 1,2% (met bandbreedte 1,1%-1,4%).

Nierfalen (onstaan na de operatie)
In ons hartchirurgisch centrum ontwikkelde slechts 2,1% van de patiënten nierfalen na de operatie, in vergelijking met de STS norm van 3,3%. Het gaat hierbij om patiënten die na de operatie een duidelijke vermindering van hun nierfunctie vertonen en eventueel nierdialyse nodig hebben. Patiënten die al voor de operatie nierdialyse nodig hadden, worden hierbij niet meegeteld.

2.2    Aortaklepvervanging  (AVR)

De tweede grote groep patiënten komt bij het Radboudumc voor een operatie aan de aortaklep, soms in combinatie met een bypassoperatie. In 2010 had 43,5% van de patiënten een gecombineerde operatie nodig, in 2011 was dat 32,7%.

Het grootste deel van de gebruikte kleppen zijn bioprotheses met weefsel van het rund of het varken. In 2011 kreeg 17% van de patiënten een kunstklep. In een enkel geval is het mogelijk om de eigen klep te herstellen.

Het aantal aortaklepoperaties is relatief  klein, waardoor het sterftepercentage voor deze operaties snel kan fluctueren. Om deze reden zijn de operaties die ons UMC zijn uitgevoerd aan  de aortaklep, opgeteld bij de gecombineerde operaties aan aortaklep met bypass.

Sterftecijfers Radboudumc voor aortaklepvervanging met of zonder bypassoperatie

  2004 2005 2007 2008 2009 2010 2011
Ziekenhuissterfte (Radboudumc) 12,23% 6,85% 4,00% 2,44% 1,67% 2,16 0,91%
  (17/139) (10/146) (4/100) (4/164) (3/180) (5/232) (2/219)

Er zijn geen benchmark gegevens voor AVR met of zonder bypassoperatie van de NVT beschikbaar, wel voor deze operaties afzonderlijk.

NFU Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra / Oudlaan 4, 3515 GA / Postbus 9696, 3506 GR Utrecht / T 030 273 98 80 / nfu@nfu.nl