Umc’s verbeterd 2013

COOP: Project ter preventie van vermijdbare medische schade

Dr. J.F.B.M. Fiolet, Directeur-bestuurder Patiënt & Zorg MUMC+
Prof. dr. H.F.P. Hillen, voorzitter COOP
Prof. dr. P.B. Soeters, vicevoorzitter COOP

Naar aanleiding van berichten uit Amerika over fouten en onnodige sterfte in ziekenhuizen, is ook in de Nederlandse maatschappij toenemende bezorgdheid en onrust ontstaan over mogelijke medische schade tijdens opname in het ziekenhuis. Vooral na de publicatie in 2007 van het EMGO/NIVEL rapport Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen, dossieronderzoek van ziekenhuisopnames in 2004 nam de vraag naar verantwoording en openheid over dit onderwerp toe. De schatting van de onderzoekers dat in Nederlandse ziekenhuizen ieder jaar waarschijnlijk 1700 patiënten overlijden ten gevolge van onbedoelde, maar wel vermijdbare schade, maakte indruk. Ziekenhuisdirecties, medisch specialisten en verpleegkundigen hebben naar aanleiding daarvan activiteiten ondernomen met het doel de potentieel vermijdbare schade in Nederlandse ziekenhuizen in de periode van 2008 tot 2012 terug te brengen met 50%.

Het project ‘Voorkom Medische Schade’
In dit kader werd in 2008 in het Maastricht UMC+ het project ‘Voorkom Medische Schade’ gestart. Dit project is bedoeld om schade bij patiënten in het Maastricht UMC+ te verminderen en waar mogelijk te voorkomen. Dit gebeurt door de systematische evaluatie van de dossiers van alle overleden patiënten in het Maastricht UMC+, door analyse en publicatie van de daarbij verkregen gegevens en door het nemen van preventieve maatregelen bij aangetroffen potentieel vermijdbare schade. Voor de systematische beoordeling van de dossiers van de overleden patiënten werd door de Raad van Bestuur Maastricht UMC+ een commissie ingesteld: de Commissie Onderzoek Overleden Patiënten (COOP). De commissie bestaat uit vijf ervaren klinische verpleegkundigen en acht medisch specialisten. De COOP is ingesteld als een commissie van de Raad van Bestuur MUMC+ en wordt gecoördineerd door de Directeur-bestuurder RVE Patiënt & Zorg van MUMC+.

Begrippen en indicatoren
In het project wordt een Adverse Event (AE) gedefinieerd als een onbedoelde uitkomst die is ontstaan door het (niet) handelen van een zorgverlener en/of door het zorgsysteem, met zodanig ernstige schade voor de patiënt dat er sprake is van tijdelijke of permanente beperking dan wel overlijden van de patiënt. In het project worden de volgende indicatoren gebruikt: het totale aantal AE per jaar, het aantal onvermijdbare AE, het aantal vermijdbare AE en het aantal AE die hebben bijgedragen aan het overlijden.

Werkwijze
Volgens een gestandaardiseerde procedure worden de dossiers beoordeeld in drie fasen.
In de eerste fase wordt zowel het verpleegkundig als het medisch dossier door een getrainde verpleegkundige gescreend of er aanwijzingen (triggers) zijn voor onbedoelde schade (adverse event) aan de hand van een vastgestelde triggerlijst. De triggerlijst werd ontwikkeld en geëvalueerd in eerdere studies in het buitenland en ook in het EMGO/NIVEL onderzoek gebruikt. De verpleegkundige geeft aan welke medisch specialist uit de commissie (chirurg, internist, cardioloog, neuroloog of kinderarts) het dossier in de tweede fase moet beoordelen.

In de volgende fase beoordeelt de specialist het hele medische dossier van de betreffende patiënt. Bij de beoordeling maakt de COOP sinds juni 2012 gebruik van het elektronisch patiëntendossier (EPD) en de digitale patiëntengegevens in het ziekenhuis SAP-systeem. Alle dossiers die door een specialist in de tweede fase zijn beoordeeld worden vervolgens plenair besproken en beoordeeld door de gehele COOP. Tijdens de vergadering van de commissie zijn gegevens uit het EPD en SAP beschikbaar. De commissie tracht tot consensus te komen over de aanwezigheid van adverse events en de vermijdbaarheid ervan. Zij bespreekt tevens een door de primaire beoordelaar op te stellen schriftelijke rapportage, waarin de mogelijke adverse events en de onderbouwing hiervan worden opgenomen. Tevens worden kritische kanttekeningen gemaakt en vragen gesteld over de eventuele adverse event en de ermee samenhangende acties om dergelijke adverse events in de toekomst te voorkomen. In alle gevallen wordt geïnformeerd of de betreffende casus besproken is in een voltallige complicatie-bespreking.

In fase drie wordt de schriftelijke rapportage van de bevindingen van de COOP toegezonden aan het medisch afdelingshoofd van de betrokken specialismen. Het afdelingshoofd delegeert doorgaans de beantwoording aan de meest verantwoordelijke specialist uit het behandelteam. De commissie neemt kennis van de brief van de afdeling, die soms nieuwe gezichtspunten kan verschaffen. Op basis hiervan oordeelt de commissie uiteindelijk of er van een adverse event sprake is en of dit mogelijk of waarschijnlijk vermijdbaar is geweest. Vervolgens wordt vastgesteld in welke mate dit aan het overlijden heeft bijgedragen. Tevens worden verbeteracties becommentarieerd of aanbevolen. Zo nodig of zo gewenst kan dan nog een gedachtewisseling tussen betrokken behandelaars en de COOP volgen.

Resultaten
De belangrijkste resultaten van de COOP evaluatie zijn samengevat in de volgende tabel over de frequentie van adverse events en in de lijst van tot nu toe ingevoerde maatregelen ter verbetering van de kwaliteit en de veiligheid van de zorg.

Vergelijking adverse events 2008, 2009, 2010 en 2011.

Jaar Overleden     Adverse events    
  Patiënten beoordeeld status met triggers totaal AE vermijdbare AE wschl. oorzaak overlijden
2008 744 712 385 111 56 22
2009 728 688 367 122 74 21
2010 759 658 382 93 50 19
2011 743 743 403 104 59 15

Verbetermaatregelen.
Bij de analyse van de vermijdbare AE is door de COOP gezocht naar factoren die gemeenschappelijk voorkomen bij vermijdbare AE. Deze zijn vermeld in de jaarverslagen. In 2008 en 2009 werden de volgende drie factoren vermeld:

  • niet optimale antistolling,
  • onvoldoende bewaking op reguliere afdelingen na ontslag van de intensive care.
  • gebrekkige communicatie bij multidisciplinaire behandeling.

Over deze factoren heeft de COOP verbetermaatregelen aanbevolen. Voorts heeft de COOP adviezen gegeven over feedback en de bespreking van AE in de medische staf.

Op basis van deze adviezen zijn in MUMC+ de volgende verbetermaatregelen genomen:

  • Instelling van een ziekenhuisbrede interdisciplinaire complicatiebespreking (IKC), waarbij onderwerpen gekozen worden op basis van COOP-signalen;
  • Feedback op adverse events door de uitbreiding en institutionalisering van necrologie- en complicatiebesprekingen in de verschillende specialistische afdelingen;
  • Invoering van een trombovigilantieprogramma ter verbetering van de kwaliteit en de veiligheid van de antistollingsbehandeling;
  • Openen van medium care bedden.

Bespreking
Maastricht UMC+ is  het eerste Nederlandse ziekenhuis dat in het kader van patiëntveiligheid en kwaliteitsverbetering de dossiers van al haar overleden patiënten structureel onderzoekt. De bevindingen van dit onderzoek worden gerapporteerd en teruggekoppeld naar de betreffende afdelingen en specialisten. De bevindingen uit de eerste jaren van het project hebben geleid tot verbetermaatregelen. Maastricht UMC+ neemt evenals de andere umc’s sinds 2010 deel aan het project Global Comparators. In dit project wordt de Hospital Standardised Mortality Ratio berekend voor 30 grote internationale ziekenhuizen. In 2011 overleden 743 patiënten in het Maastricht UMC+. Dit aantal is conform de verwachting voor een ziekenhuis waar secundaire en tertiaire zorg verleend wordt. In de periode 2008-2012 was de HSMR volgens het model van Dr. Foster voor het Maastricht UMC+ geheel binnen de normale spreiding van de Nederlandse Peer groep. In de jaren 2008 tot 2011 waren ook de aantallen adverse events in het Maastricht UMC+ in overeenstemming met bevindingen in Nederlandse- en internationale publicaties.
Voor de rapportage 2011 waren voor het eerst als gevolg van de introductie van het EPD alle dossiers van patiënten beschikbaar voor beoordeling door de COOP. De hoeveelheid adverse events die in 2011 naar de mening van de COOP bijgedragen hebben aan of de waarschijnlijke oorzaak zijn van het overlijden van patiënten (59) is aanzienlijk. Dit maakt continuering van analyse van de oorzaken en de hieruit voortvloeiende conclusies over verbetermogelijkheden noodzakelijk. Het project wordt dan ook voortgezet in de komende vijf jaar. 
Meestal gaat het bij adverse events om het complex van diagnostiek, therapie en bewaking bij veelal oude en zeer oude patiënten met een uitgebreide ziektegeschiedenis en meerdere aandoeningen. De COOP stelt vast dat het aantal en het percentage patiënten met deze complexe medische problematiek in de loop van de jaren toeneemt. De gemiddelde leeftijd van de patiënten waarbij een adverse event werd gevonden stijgt: 79.8 jaar, evenals de gemiddelde leeftijd van patiënten die als gevolg daarvan overlijden. Tegen die achtergrond is de lichte (niet significante) daling van het aantal adverse events als waarschijnlijke oorzaak van overlijden in 2011 een hoopvol signaal.
Bij de analyse van de bevindingen probeert de COOP algemene en meer systematische oorzaken te signaleren van de adverse events. Voorbeelden van dergelijke algemene bevindingen zijn: ongewenste combinaties van medicijnen, onvoldoende bewaking en supervisie van zieke patiënten buiten de intensive care, onvoldoende inschatting van de draagkracht in verhouding tot de draaglast bij risicovolle ingrepen op oudere leeftijd, en gebrekkige of onvoldoende communicatie en coördinatie wanneer meerdere disciplines bij een behandeling betrokken zijn. Het zijn vooral deze algemene bevindingen die de basis vormen voor de aanbevelingen van COOP voor verbetermaatregelen en voor de adviezen van COOP aan bestuur en staf om verdere kwaliteitsverbetering en optimale patiëntveiligheid te bereiken. 
Voor het onderzoek zijn de overleden patiënten gekozen omdat verwacht mag worden dat bij deze patiënten veel en verschillende behandelingen zijn uitgevoerd en een relatief hoog aantal adverse events is opgetreden. Dat maakt dat het onderzoek ‘doenbaar’ is, omdat in dit relatief kleine aantal patiënten een goede indruk verkregen kan worden over de zorg in het algemeen en structurele tekortkomingen daarvan. De op grond daarvan geformuleerde adviezen en de opvolging daarvan komt echter aan een veel groter deel van de totale ziekenhuispopulatie ten goede. De kwaliteit van zorg bij niet-levensbedreigende aandoeningen waarbij de behandeling niet met een significant mortaliteitsrisico gepaard gaat is echter niet goed te evalueren via de door COOP gebezigde methodiek.

Publicatie:
Soeters P, Pop P, Vreeling F, van Dijk W. Voorkom medische schade. Medisch Contact 2011;66:227-9.

NFU Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra / Oudlaan 4, 3515 GA / Postbus 9696, 3506 GR Utrecht / T 030 273 98 80 / nfu@nfu.nl