Umc’s verbeterd 2013

Samenvatting project COOP - Vermijdbare schade aan patiënten verminderen, MUMC+

Het programma
Het instituut EMGO/NIVEL schatte in 2004 dat jaarlijks 1700 patiënten overlijden in Nederlandse ziekenhuizen ten gevolge van onbedoelde, maar wel vermijdbare schade door medisch handelen. Mede naar aanleiding van die bevinding startte het MUMC+ in Maastricht in 2008 het project Voorkom Medische Schade. Een speciaal ingestelde Commissie Onderzoek Overleden Patiënten (COOP) van vijf ervaren klinische verpleegkundigen en acht medisch specialisten beoordeelt sinds 2008 zo veel mogelijk (in 2011: alle) dossiers van overleden patiënten. De commissie zoekt daarbij naar Adverse Events die onvermijdbaar, vermijdbaar of (mede) de oorzaak kunnen zijn van het overlijden. De commissie maakt daarbij gebruik van dezelfde aanwijzingen die ook in het onderzoek van EMGO/NIVEL zijn gebruikt. Naar aanleiding van de bevindingen doet de commissie ook directe aanbevelingen om vergelijkbare fouten in de toekomst te voorkomen.

De resultaten
Maastricht UMC+ is het eerste Nederlandse ziekenhuis dat in het kader van patiëntveiligheid en kwaliteitsverbetering de dossiers van al haar overleden patiënten structureel onderzoekt. De 743 patiënten die in 2011 in het MUMC+ overleden (en werden beoordeeld door de commissie) vallen qua aantal binnen de internationale normen die voor vergelijkbare ziekenhuizen gelden. De omvang van 59 Adverse Events die vermijdbaar waren of in 15 gevallen zelfs hebben bijgedragen aan het overlijden is wel aanzienlijk.
De commissie vond enkele algemene bevindingen die een rol speelden bij diverse gevallen van vermijdbare schade. Voorbeelden zijn ongewenste combinaties van medicijnen, onvoldoende bewaking en supervisie van zieke patiënten buiten de intensive care, onvoldoende inschatting van de draagkracht in verhouding tot de draaglast bij risicovolle ingrepen op oudere leeftijd, en gebrekkige of onvoldoende communicatie en coördinatie tussen de disciplines bij een complexe behandeling betrokken zijn. Op basis van die gemene delers heeft de commissie ook enkele adviezen geformuleerd. Zo moet er een ziekenhuisbrede interdisciplinaire complicatiebespreking komen, waarbij de bevindingen van de commissie een leidraad zijn. Verder is extra feedback op adverse events via necrologie- en complicatiebesprekingen in de verschillende specialistische afdelingen nodig en moet een trombovigilantieprogramma de kwaliteit en de veiligheid van de antistollingsbehandeling verbeteren. Tot slot adviseert de commissie het openen van medium care bedden.

Klik hier voor een uitgebreidere beschrijving van het project COOP van het MUMC+.

NFU Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra / Oudlaan 4, 3515 GA / Postbus 9696, 3506 GR Utrecht / T 030 273 98 80 / nfu@nfu.nl