Umc’s verbeterd 2013

Het JCI accreditatieprogramma: Continu verbeteren

Henk Greuter, programmaleider JCI accreditatieprogramma AMC
Tamara Slagter, Manager Kwaliteit en Veiligheid AMC
Peter Meijer, adjunct-directeur Patiëntenzorg AMC

Inleiding
Eind oktober 2012 is het AMC als eerste ziekenhuis in Nederland aan de hand van internationale standaarden geaccrediteerd door de Joint Commission International (JCI), een internationaal accreditatieorgaan voor veiligheid in de zorg. Het AMC heeft gekozen voor een accreditatie door JCI omdat deze organisatie nadrukkelijk vanuit het belang van de patiënt redeneert en de feitelijke praktijk toetst aan de beleidsafspraken die door de organisatie zelf zijn vastgesteld. Daarnaast is de filosofie van JCI gebaseerd op het uitgangspunt ’continu willen verbeteren’. Dit is een filosofie die ook kenmerkend is voor het Lean denken waarmee het AMC reeds geruime tijd geleden is gestart. 
Het landelijke veiligheidsprogramma VMS en accreditatie door de JCI streven eenzelfde doel na: een verhoging van de patiëntveiligheid en een reductie van schade aan patiënten. Om deze reden zijn beide programma’s in het AMC in 2011 samengevoegd. Met het behalen van de JCI-accreditatie voldoet het AMC ook aan de VMS-accreditatievereisten.

Standaarden van JCI
JCI maakt gebruik van zes centrale patiëntveiligheidsdoelen, de zogenoemde ‘International Patient Safety Goals’ (IPSG’s). Deze doelen richten zich op de belangrijkste probleemgebieden binnen de gezondheidszorg. Daarnaast zijn er zeven patiëntgerichte standaarden en zes organisatiestandaarden. In 2013 zijn voor de academische ziekenhuizen twee standaarden toegevoegd, gericht op onderwijs en onderzoek. Bij de patiëntgerichte standaarden gaat het om onderwerpen als toegankelijkheid, patiëntgerichtheid en continuïteit van zorg. De organisatiestandaarden richten zich o.a. op kwalificaties van medewerkers, leiderschap en facilitaire- en gebouwtechnische aspecten. 
Ieder International Patient Safety Goal bevat objectieve meetbare elementen, vergelijkbaar met de prestatie-indicatoren van de IGZ, die uiteindelijk aan het beleid en de praktijk worden getoetst. De standaarden (het normenkader) zijn gebaseerd op de laatste wetenschappelijke stand van zaken. 
De zes IPSG’s die elk een onderdeel van de zorg beschrijven zijn:

1. correcte identificatie van patiënten, 
2. verbeteren van communicatie, 
3. risicomedicatie, 
4. waarborgen van de uitvoering van de juiste ingreep bij de juiste patiënt, 
5. beperking van ziekenhuisinfecties, 
6. valpreventie.

Deze onderdelen uit de JCI accreditatie zijn vergelijkbaar met de 10 thema’s uit het VMS veiligheidsprogramma.

JCI tracermethode
Kenmerkend voor de manier van werken van JCI is de zogenaamde Tracermethode. Een tracer volgt letterlijk het spoor (trace) van de patiënt van opname tot aan ontslag en is een goed instrument om fouten in systemen en processen te identificeren. Bij de uitvoering van een patiëntentracer wordt aan de hand van het patiëntendossier samen met een of meerdere zorgverleners een analyse uitgevoerd. Via een tracer wordt gekeken naar aspecten als volledigheid en consistentie van dossiervoering en overdrachten, maar ook naar onderwerpen als de inrichting van medicatiekamers, infectiepreventie en kennis van het organisatiebeleid. De bevindingen en verbetervoorstellen worden teruggekoppeld naar de desbetreffende afdeling en divisie. Om interne vergelijkingen te kunnen maken en voortgang te kunnen meten worden de uitkomsten van deze tracers in een centrale database opgeslagen. De (trend)analyses, risico’s en voortgang van verbeterprojecten worden maandelijks besproken in de Commissie Kwaliteit en Veiligheid,

Effecten van het JCI-accreditatieprogramma
De effecten van het accreditatieprogramma zijn gedurende de looptijd van het programma gemeten. Er zijn twee zogenoemde ‘Gapanalyses’ uitgevoerd: in oktober 2009 en maart 2010. Dit is gedaan om bij de start van het programma inzicht te krijgen in de uitgangspositie van het AMC ten opzichte van de standaarden van JCI.

In januari 2010 is het AMC begonnen met een algemene introductie van de JCI-standaarden. Medewerkers werden vertrouwd gemaakt met de verschillende International Patient Safety Goals via themaweken. Hierin werden steeds enkele onderdelen uit de IPSG uitgelicht.

IPSG 1: juiste identificatie en verificatie van patiënten
Op alle afdelingen zijn printers voor patiëntenstickers geïnstalleerd en zijn polsbandjes in het assortiment opgenomen. Daarnaast heeft het traditionele ponsplaatje plaatsgemaakt voor de patiëntenpas, inclusief pasfoto.

IPSG 2: zorgdragen voor effectieve communicatie
De read-back procedure is ingevoerd. Hierbij moet de ontvanger van een (telefonische) opdracht de opdracht opschrijven in het patiëntendossier en herhalen om te controleren of de opdracht juist is overgekomen.

IPSG 3: zorgdragen voor hoogrisicomedicatie
Risicomedicatie is benoemd en apart van andere medicatie opgeslagen. Daarnaast is er in de themaweek aandacht besteed voor look-alike en sound-alike medicatie.

IPSG 4: juiste zijde (markeren), juiste zijde, juiste patiënt
Hierin heeft de invoering van de Time Out procedure in 2010 een belangrijke rol gespeeld. Niet alleen door de invoering van Surpass, afgerond in 2012, in het perioperatieve proces maar ook door de invoering van een time out bij alle endoscopische procedures en radiologische interventies.

IPSG 5: reductie van ziekenhuisgerelateerde infecties
Hoewel de hygiënerichtlijn altijd al veel aandacht heeft gekregen, is er tijdens de themaweek extra aandacht geweest voor een correcte handhygiëne. Er zijn in het gehele AMC extra dispensers voor handalcohol geplaatst en door middel van een postercampagne zijn medewerkers extra gewezen op de gevaren van een gebrekkige hygiëne; niet alleen voor de patiënten maar ook voor henzelf en hun familie.

IPSG 6: reduceren van valrisico
Er bestond al beleid gericht op valpreventie voor de oudere patiënt. Dit is uitgebreid naar alle risicopatiënten binnen het AMC. Het thema heeft extra aandacht gekregen tijdens verschillende themaweken en het verpleegkundig dossier is aangepast om een correcte risico-inventarisatie uit te kunnen voeren. Bij opname wordt het risico op vallen geïnventariseerd en dit wordt tijdens de opname geëvalueerd bij wijzigingen in bijvoorbeeld medicatiegebruik, om hierop het preventieve beleid aan te passen.

Voortgang gemeten
Om de voortgang en effecten van de verbeteringen te monitoren, zijn door het AMC-tracerteam en de JCI-consultants gedurende het gehele accreditatieproces tracers uitgevoerd. De resultaten van deze tracers zijn uitgezet in onderstaande grafieken. Op de verticale as is het percentage tracers uitgezet waarbij werd voldaan aan de IPSG. Bij alle doelen is een stijging is te zien gedurende het implementatieproces. De onderlinge verschillen ontstaan doordat de themaweken op verschillende momenten zijn georganiseerd, waardoor de verschillende doelen niet op hetzelfde moment zijn ingevoerd. Bij het doel ‘IPSG 4’ is te zien dat de invoering van het markeren niet door alle specialismen op hetzelfde moment is ingevoerd. Hierdoor is de “piek” pas in mei 2012 terwijl de time-out in januari 2012 overal was ingevoerd.

AMC geaccrediteerd
Het betrekken van de diverse afdelingen bij de JCI-accreditatie om samen te werken aan verdere optimalisatie van de patiëntenzorg heeft geleid tot het behalen van de accreditatie in oktober 2012. Daarbij heeft het AMC ook direct voldaan aan de eis een veiligheidsmanagementsysteem te implementeren volgens de eisen van het VMS veiligheidsprogramma. De praktijkgerichte en patiëntgerelateerde standaarden van JCI en de tracer methode zijn een belangrijke hefboom gebleken om, volgens de filosofie van continu verbeteren, de kwaliteit van zorg in het AMC blijvend te verbeteren. Het programma heeft in 2012 een belangrijke basis gelegd om bij de her-accreditatie in 2015 een hoger kwaliteitsniveau te laten zien.

NFU Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra / Oudlaan 4, 3515 GA / Postbus 9696, 3506 GR Utrecht / T 030 273 98 80 / nfu@nfu.nl