Nationaal Programma Ouderenzorg

Vraagstelling, werkwijze, conclusie

Vraagstelling

Hoe zien de zorgplannen die binnen de verschillende projecten van het Nationaal Programma Ouderenzorg gebruikt zijn eruit, en waarin onderscheiden ze zich van elkaar?

Beschrijving en afbakening thema

Een zorgplan is een document waarin een overzicht gegeven wordt van belangrijke (en te beïnvloeden) problemen van de patiënt, diens wensen / behandeldoelen en de afgesproken acties / interventies (door de patiënt zelf en door hulpverleners). Vaak staat er ook in wanneer en hoe deze acties geëvalueerd worden. Tevens kan het individueel zorgplan voor patiënten een belangrijk hulpmiddel zijn om tot gedragsverandering te komen. Met een individueel zorgplan kan de patiënt zelf richting geven aan het zorgproces (zelfmanagement) en geeft de patiënt aan op welke onderdelen hij/zij ondersteuning nodig heeft van een professional.

In verschillende projecten die uitgevoerd zijn binnen het Nationaal Programma Ouderenzorg is gewerkt met zorgplannen. Dit kan eventueel voorafgegaan zijn door screening of casefinding waarbij ouderen geselecteerd zijn die in aanmerking komen voor een zorgplan. Vaak zijn deze onderdelen niet los van elkaar te zien bij de beoordeling van de effectiviteit op de zelfredzaamheid van de ouderen. In dit onderdeel worden echter de zorgplannen van de projecten naast elkaar gezet zonder daarbij in te gaan op de inclusiemethode.

Werkwijze inventarisatie

Medewerkers en projectleiders van de verschillende eerstelijns projecten die met zorgplannen hebben gewerkt hebben verschillende vragen beantwoord over het gebruik van zorgplannen binnen hun project. In deze rapportage geven we, in alfabetische volgorde, kort de werkwijze en de procesresultaten per project weer ten aanzien van het werken met zorgplannen. Soms waren er grote overeenkomsten tussen de projecten, soms juist opvallende verschillen. Punten waarover men het min of meer eens was zijn beschreven in de paragraaf ‘overeenkomsten’. De verschillen tussen de projecten mbt het werken met zorgplannen zijn weergegeven in de tabellen 1 t/m 3.

Overeenkomsten tussen de projecten

Doel zorgplan

Er waren opvallende overeenkomsten tussen de projecten mbt het doel van het zorgplan. Het doel kan omschreven worden als:

  1. het vergroten van de kwaliteit van leven van ouderen door
  2. het aanpakken van ervaren problemen op het gebied van zorg en welzijn,
  3. gericht op het bevorderen van de zelfredzaamheid en de eigen regie.

Inhoud van het zorgplan

Alle projecten hanteren de volgende inhoud: probleem, doel, acties / interventies en evaluatie. Zie figuur 1 hieronder. In de linkerkolom staan de meest urgente problemen. Deze urgentie wordt bepaald door de oudere zelf, in samenspraak met de verpleegkundige en huisarts. Ook de meetbare en haalbare doelen worden gezamenlijk vastgesteld. De acties en interventies worden veelal in een interdisciplinair overleg vastgesteld en daarna besproken met de oudere zelf. De evaluatiedatum hangt af van alle eerdere items en kan verschillen per probleem.

Figuur 1 - NHG-Laego kaart

Het opstellen van het zorgplan

In alle projecten werd dit gedaan door de verpleegkundige (praktijk- of wijk-) die ook de probleeminventarisatie heeft gedaan. Dit concept zorgplan is vaak in eerste instantie besproken met de huisartsen en de oudere zelf, en wordt eventueel in tweede instantie besproken in een multidisciplinair team. Per project verschilt de inzet van dit multidisciplinair team, zie tabel 1.

Het uitvoeren en evalueren van de acties

Het uitvoeren van de acties gebeurt door de oudere zelf, diens mantelzorger(s) en de aangewezen hulpverleners. De verpleegkundige zorgt ervoor dat de uitvoering op de afgesproken tijd geëvalueerd wordt.

Verschillen tussen de projecten

De projecten verschilden op een aantal punten mbt het werken met zorgplannen, zoals de doelgroep, het moment van bespreken van het zorgplan met de patiënt en de plaats van het MDO. In tabel 1 wordt de globale opzet weergegeven per project. Ook de scholing en coaching van de verpleegkundigen en huisartsen werden verschillend vorm gegeven, zie tabel 2.

Daarnaast verschilden de projecten in de mate van digitale ondersteuning. Dit is een belangrijk punt voor alle projecten, zie tabel 3.

Weging van de resultaten

Er is consensus over het belang van zelfredzaamheid bij de beschrijving van klachten en problemen in het zorgplan. Dit wordt de functionele benadering genoemd en biedt vaak meer aanknopingspunten voor zorg en ondersteuning dan de klassieke ziektegerichte benadering. Het gaat hierbij om beïnvloeding van de gevolgen van ziekten en beperkingen. Tevens is er consensus over de doelen van het zorgplan. Er zijn accentverschillen, mn tav de eigen regie door de oudere zelf en het betrekken / ontlasten van mantelzorgers. Praktisch willen de meesten de ouderen en mantelzorgers bij het opstellen van het zorgplan betrekken en wordt het opgesteld door een verpleegkundige / POH. In alle zorgplannen worden doelen en acties + uitvoerders beschreven. Het zorgplan is multidisciplinair van karakter. Vaak wordt het format uit de NHG-praktijkwijzer gebruikt (= Laego-format).

Verschillen zijn er m.b.t. de doelgroep (thuiswonende ouderen met een verhoogd risico op functieverlies, kwetsbare ouderen, ouderen in het ziekenhuis, verschillende leeftijdsgrenzen), de tijdsbesteding (opstellen zorgplan 1,5 - 2 uur per persoon), de scholing en coaching, de gebruikte instrumenten en het al of niet protocolleren van vervolgacties. Ook het voeren van wel of geen MDO (soms op indicatie, soms standaard) en de (mogelijkheid van) ICT ondersteuning verschillen.

Het blijkt dat het werken met zorgplannen over het algemeen uitvoerbaar is, al zijn voldoende tijd en ondersteuning belangrijke factoren. Het functioneel denken, met het accent op zelfredzaamheid, lukt redelijk tot goed. Ouderen voelen zich gezien en gehoord. Huisartsen ervaren meer grip op de situatie en vinden het belangrijk meer zicht te hebben op het functioneren en de wensen van de ouderen zelf. Verpleegkundigen doen de probleeminventarisatie en stellen het concept zorgplan op. Het uitvoeren van een MDO is in de praktijk lastig vorm te geven. Het MDO helpt praktijkondersteuners om functioneel en multidisciplinair te denken. Het grootste struikelpunt is echter de ICT: het registeren en aanpassen van het zorgplan en het onderling uitwisselen van informatie vergt veel extra inspanningen van de betrokkenen.

Conclusie

Het zorgplan of zorgbehandelplan is een geaccepteerde en bruikbare manier om de functionele problemen, acties en interventies te beschrijven bij ouderen met problematiek op verschillende domeinen. Afstemming met de oudere en hun mantelzorgers en opstelling door verpleegkundigen / POHs is gebruikelijk. Het zorgplan wordt gebruikt als voorbereiding en verslaglegging van een MDO, maar ook als los overzicht. Het kost aardig wat tijd, maar helpt om overzicht en grip te krijgen. Goede afspraken, structurele overlegmoment tussen de huisarts en PVK/POH en voldoende tijd en ICT ondersteuning zijn essentieel.

NFU Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra / Oudlaan 4, 3515 GA / Postbus 9696, 3506 GR Utrecht / T 030 273 98 80 / nfu@nfu.nl