Nationaal Programma Ouderenzorg

e-Health innovaties in het Nationaal Programma Ouderenzorg (NPO)

Overzicht van de e-lessen die geleerd zijn uit het NPO tot 2013.

1. Beschrijving en afbakening thema e-Health in NPO

Veel (kwetsbare) ouderen zien, als het om hun medische zorg gaat, door de bomen het bos niet meer. Ze krijgen soms van wel zeven of nog meer artsen en ontvangen van meerdere zorg- en welzijnsinstanties naast medische en verpleegkundige zorg allerlei diensten die het dagelijks leven moeten ondersteunen. Niet alleen de patiënt zelf, ook zijn of haar mantelzorger en de betrokken professionals dreigen veelvuldig het overzicht te verliezen. Het Nationaal Programma Ouderenzorg heeft een ruime sortering aan slimme e-Health innovaties en evaluaties opgeleverd die mee kunnen helpen de barrière van versnipperde en onvoldoende of niet gecoördineerde zorg te slechten en deze beter en doelmatiger kunnen maken. Bovendien zijn er ICT innovaties ontwikkeld op gebied van preventie en ter ondersteuning van wetenschappelijk onderzoek. In deze notitie bieden we een beknopt overzicht van de e-Health innovaties uit de acht netwerken van het NPO.

Bij alle te noemen ICT applicaties is veel aandacht geschonken aan een afdoende bescherming van de privacy van persoonsgegevens. Recente voorbeelden rond de ontwikkeling van het landelijke EPD maken voldoende duidelijk dat het privacy aspect een basisvoorwaarde is voor het welslagen van een ICT innovatie. In alle projecten zijn professionele partners aan boord die samen met de ontwikkelaars de kwaliteit op dit punt hebben bewaakt en geborgd. Het overzicht van de professionele partijen treft u bij de beschrijving van de resultaten per netwerk.

In het kader van Nationaal Programma Ouderenzorg is in ieder netwerk wel een aantal projecten vormgegeven waarin ICT een belangrijke rol speelt. We geven hier het overzicht van de functie die ICT heeft gespeeld in deze projecten en van de e-Health innovaties die specifiek voor de projecten zijn ontwikkeld. Tevens geven we weer wat de effecten zijn die met deze applicaties kunnen worden behaald, voor zover die nu (begin 2014) bekend zijn. We gaan hier niet in op alle zorginhoudelijke onderdelen, zoals bijvoorbeeld de inhoud van het zorgplan, omdat dat elders wordt beschreven. We geven wel aan hoe ICT een belangrijk rol vervult in het bereiken van een meer geïntegreerde dienstverlening, waarbij de oudere en diens naasten ook in de IT dienstverlening een actieve en sturende rol blijven innemen conform het algemene uitgangspunt van het NPO. De ICT componenten beschrijven we alleen op functioneel niveau, met een zekere mate van abstractie. Voor details van de daadwerkelijk gebruikte technieken, zowel software als hardware, alsmede voor de evaluatietechnieken van de ontwikkelde tools, verwijzen we graag naar de verschillende ICT-contactpersonen, genoemde websites voor de netwerken en de e-applicaties zelf. In een afzonderlijke paragraaf geven we de actuele stand van zaken wat betreft de effectevaluatie en implementatie per applicatie aan. De notitie sluit af met de eerste conclusies en aanbevelingen over E-Health innovaties uit het Nationaal Programma Ouderenzorg.
 

2. Beschikbare e-Health innovaties in NPO

In tabel vorm wordt een overzicht geboden van de e-Health innovaties die zijn ontwikkeld tbv opsporen, begeleiden en behandelen in de zorg én het bieden van welzijnsdiensten aan kwetsbare ouderen (willekeurige volgorde van UMC’s).

Tabel 1.

Netwerk E-Health tool (naam) Doel Soort NPO project Resultaat
Aczio (subregio WM) Zorg uit Voorzorg en ict: Ondersteuning van het multidisciplinair overleg met informatie en communicatietechnologie Onderzoek naar de vraag of het gebruik van informatie en communicatietechnologie een ondersteuning kan zijn voor een MC, zo ja, hoe, in welke mate en inzicht hoe deze technologie eruit moet zien Transitie (pilotstudie binnen transitie) Een rapportage van Adobe Connect Pro als ict tool voor het faciliteren van MDO’s op afstand met literatuurstudie randvoorwaarden.
Aczio (subregio WM) Zorg uit Voorzorg en ict: digitale overdrachts template voor opgenomen kwetsbare oudere Ontwikkeling van een digitale template voor overdracht van kwetsbare oudere naar het ziekenhuis bij opname. Transitie (pilotstudie binnen transitie) Digitale template
Aczio (subregio WM) Zorg uit Voorzorg en ICT: Inzet tablet als communicatiemiddel tussen oudere en zorgprofessional Pilot naar het inzetten van de tablet bij consulatie en begeleiding op afstand. Transitie (pilotstudie binnen transitie) Een ICT tool waarmee ouderen en zorgverleners kunnen communiceren.
Aczio (subregio WM) Zorg uit Voorzorg en ICT: Multidisciplinair patiëntdossier kwetsbare oudere Implementatie van de multidisicplinaire registratie van bij opname gescreende ouderen en zorgplan Transitie Een binnen het ZiekenhuisInformatieSysteem (ZIS) SAP geïmplementeerd dossier en zorgplan
Aczio (subregio WM) Zorg uit Voorzorg en ICT: Toolbox voor screening en interventie van in het ziekenhuis opgenomen kwetsbare ouderen t.b.v. alle relevante disciplines in het ziekenhuis Implementatie van de ontwikkelde toolbox op intranet van het ziekenhuis Transitie Toolbox op intranet
ACZIO [G]OUD Maastricht-Heuvelland Methodiek van vroegsignalering waarmee zorgverleners beter en eerder zicht krijgen op ouderen in een kwetsbare positie Transitie -Methodiek en zorg-behandelplannen zijn vertaald in KIS
-Via KIS directe koppeling met Geriatrieteam (=expertteam voor huisartsen)
Universiteit Maastricht/
ACZIO
Monitoring en feedback systeem voor fysieke kwetsbaarheid Monitoren van fysieke kwetsbaarheid bij thuiswonende ouderen en hen ondersteunen in zelfmanagement Onderzoek Een monitoring en feedback systeem dat door thuiswonende ouderen gebruikt kan worden om een beter inzicht te krijgen in (veranderingen) in het eigen fysieke functioneren en dat op die manier kan ondersteunen in zelfmanagement
Zuyd Hogeschool/ DB ACZIO Tele-technologische ondersteuning voor zorg en welzijn Het ontwikkelen van een telecommunicatie platform vanuit de behoeften van kwetsbare ouderen zelf, ter bevordering van zelfredzaamheid en participatie in de maatschappij. Transitie Een gebruiksvriendelijke webbased telecommunicatie platform dat gebaseerd is op de behoeften van ouderen in een kwetsbare positie, bestaande uit verschillende zorg- en welzijnsdiensten, en de mogelijkheid tot beeldcontact met familie en/of diensten.
Nijmegen EASYCare-TOS: Twee Traps Ouderenscreening mbv EASYcare Screening op kwetsbaarheid Onderzoek SREENINGSTOOL in PDA applicatie waardoor snelle en doelmatige identificatie van kwetsbare ouderen mogelijk is.
Nijmegen Zorg- en Welzijns Informatie Portaal (ZWIP) De “Digitale overlegtafel” Vermindering van de fragmentatie in de zorg rond kwetsbare ouderen door afstemming en overleg op afstand. Transitie DIGITALE OVERLEGTAFEL:
Implementatie is mogelijk gebleken, ook bij kwetsbare ouderen. ZWIP heeft betaaltitel gekregen als e-Health interventie bij verzekeraar CZ.
Nijmegen Zorg en Welzijns Standaard behorend bij het Care Well Programma in eerste en tweede lijn Nieuwe werkwijze met gebruik van individueel zorgplan in de eerstelijn Transitie DIGITAAL ZORGPLAN:
ICT-uitbreiding van het hierboven genoemde ZWIP.
Nijmegen E-Learning ‘100 ‘. Online scholingsmodule voor verpleegkundigen, op de kerngebieden in de zorg voor kwetsbare ouderen. Transitie Meerder e-Learning modules ‘kwetsbare ouderen’ in een apart scholingsportaal.
AMC BriefBot Verbeteren continuïteit van zorg door decision support systeem voor het versturen van ontslag brieven van de 2de naar de 1ste lijn Onderzoek Computer-gebaseerde workflow support systeem bij de poliklinieken
AMC ICOVE-GP Verhogen adherentie van huisartsen aan ACOVE kwaliteitscriteria in de eerste lijn Onderzoek DIGITAAL DECISION SUPPORT SYSTEEM gebaseerd op een web-gebaseerde clinical rule engine
AMC ICOVE-ZH Verhogen adherentie van specialisten aan ACOVE kwaliteitscriteria in de eerste lijn Onderzoek DIGITAAL DECISION SUPPORT SYSTEEM dat geïntegreerd is met het ziekenhuis EPD.
AMC ValNomo (Grafisch) berekenen van de kans op herhaalde val Onderzoek DIGITALE TOOL t.b.v. berekenen van RECIDIEF VALKANS Een predictie model in de vorm van een nomogram
AMC Val-preventie-wijzer Een web-tool die op basis van de ValNomo een kans geeft op herhaald vallen aan ouderen en advies geeft over vervolg stappen Onderzoek Een web-site die online kans op herhaalde val rekent en op basis hiervan advies in 2 formats kan geven aan gebruikers
AMC EmpoDucate Empowerment van ouderen via educatie Onderzoek Een WEBSITE VOOR ZELF-EDUCATIE t.b.v. ouderen gebaseerd op de toolkit effectieve ouderenzorg.nl voor CGA (comprehensive geriatric assessment)
www.ouderenacademie.nl
AMC KIS Ouderenmodule Keten Informatie Systeem dat POH en huisarts beter laat samenwerking rondom proactieve ouderenzorg Transitie DIGITAAL KIS toegankelijk voor POH/wijkverpleegkundige en huisarts, verbonden aan EPD/HIS van huisarts
AMC PATIENTBRIEF Brief in lekentaal voor de patient die uit het ziekenhuis ontslagen wordt Transitie PATIENTBRIEF, digitale database en format voor in lekentaal geschreven brief t.b.v. betere overdracht van nieuwe informatie, veranderde leefregels en nieuwe medicatie
AMC ALDS Lineaire disability schaal vgs cito-toets methode, scoort ernst van fysieke beperking op lineaire schaal (score 0-100) Onderzoek & implementatie ALDS wordt toegepast in project tbc betere indicatie (geriatrische) revalidatie, maar mee took zorgzwaarte, beloop van functioneren en kan dienen als patient relevante uitkomst t.b.v. benchmark
AMC Zoekfilter geriatrie Eenduidige & eenvoudige zoekstrategie van (wetenschappelijke) literatuur over onderwerpen die samenhangen met geriatrie Onderzoek Sensitief en specfiek zoekfilter (zie www.cochrane.nl en PMID: 21946235)
Erasmus MC GAS (Goal attainment scaling) Behalen vastgestelde doelen met betrekking tot functiebehoud Onderzoek Digitaal systeem waarin te behalen doelen voor de patiënt geregistreerd worden en vordering van de doelen wordt bijgehouden.
Erasmus MC GemsTracker (Generiek ErasmusMC Survey) Webbased dataverzamelingstool voor de zorg Onderzoek Een digitaal toegankelijk systeem waarin de logistiek van de studie gevolgd en uitgevoerd kan worden en de voortgang van de patiënt kan worden bijgehouden
GENERO-Walcheren (ism EUR) KIS ouderen, GFI en Easycare screening Screening kwetsbaarheid Transitie  
GENERO-Walcheren (ism EUR) KIS ouderen Individueel zorgplan, polyfarmacie; incontinentie; valpreventie Transitie Protocollen zijn vertaald in KIS
Leiden Zilverdraad: Digitale registratiemodule voor screenings-uitkomsten, zorgplan en overleg tussen huisarts en andere zorgverleners Ondersteuning bij uitvoering van ouderenzorg in de huisartspraktijk volgens ISCOPE-zorgmodel Transitie Internet-based IT-module corresponderend met Huisarts Informatie Systeem
Leiden Screeningsmodel VMS+ Kwetsbare ouderen bij opname in het ziekenhuis identificeren en het inzetten van de juiste interventies   VMS+ is onderdeel van de verpleegkundige anamnese en ingebouwd in het elektronisch dossier van de patiënt
Leiden Transmurale overdracht en digitalisering Het standaardiseren van de informatieoverdracht en het realiseren van een digitaal overdrachtsdossier   Vastgestelde regionale minimale overdrachts-set en de uitrol van een digitale applicatie ten behoeve de transmurale digitalisering
Utrecht U-PRIM: Utrecht Periodieke Risico Identificatie en Monitoring Screening op kwetsbaarheid Transitie Kwartaalrapportages kwetsbare ouderen in de huisartsenpraktijk obv HIS-gegevens
Utrecht U-CARE: Frailty assessment en evidence-based zorgplannen Screening op kwetsbaarheid, complexiteit van zorg en welbevinden. Gestructureerde zorg Transitie Website waar de frailty assessment ingevoerd kan worden waarna de resultaten zichtbaar worden met koppeling naar kwetsbare probleemgebieden
Groningen De Verzoamelstee Het gebruikmaken van ICT voorzieningen voor het verhogen van welzijn, kwaliteit van leven en zelfredzaamheid van ouderen op het platteland Onderzoek en implementatie Slaag- en faalfactoren bij e-Health op het platteland gebruiken bij de implementatie.
Opschaling via effectiviteit;kwaliteit gezien vanuit de burger en integratie ICT-diensten
Groningen Elektronisch Ouderen Dossier SamenOud Populatie management, triage, anamnese (ICF bast), zorgplan (incl. Goal Attainment Scaling), tijdregistratie en forum Transitie Webbased applicatie, zeer gebruikersvriendelijk, ondersteunt oudere en professional in realiseren behoeften
VUmc RAIview (comprehensive geriatric assessment); versie Community Health Assessment (CHA) Methode om het functioneren en de zorgbehoefte van patiënten in kaart te brengen, evenals de kwaliteit van de zorg Transitie Online Comprehensive geriatric assessment met een oproepbare samenvatting over het functioneren van de patiënt en de door een professional geboden kwaliteit van de zorg

Onderstaande geeft in tekst een kort overzicht van alle applicaties per netwerk /UMC (in willekeurige volgorde van umc’s):

1. ACZIO (Maastricht): Zorg uit Voorzorg

Zorg uit Voorzorg als zorgprogramma voorziet in screening en interventie van ouderen in een kwetsbare positie in de eerste lijn en na opname. Het inzetten van Multi-Disciplinair Overleg is hierbij een substantieel onderdeel. De in de tabel (zie boven) opgenomen ICT-oplossingen worden allen ingezet als deel-oplossingen ter ondersteuning van het werken met, de registratie van en communicatie ten aanzien van dit programma.

Inzet tablet als communicatiemiddel tussen oudere en zorgprofessional.

Om de praktijkondersteuner bij de uitvoering van de ouderenzorg te ondersteunen kregen patiënten en zorgverleners ipads. Patiënten en zorgverleners communiceerden via een bel- en videosysteem, genaamd Bria. Op de ipad is een app beschikbaar. Met drie klikken kan een belverbinding tot stand worden gebracht. De ouderenzorg vraagt om een flexibele inzet van ondersteunende hulpmiddelen. Bij ouderen in de thuissituatie is zelden internet aanwezig. Daarom werd binnen de pilot met een 3G verbinding gewerkt. De ipads dienden ter ondersteuning van:

  • de communicatie tussen patiënten en praktijkondersteuners;
  • (multidisciplinair) overleg tussen praktijkondersteuners, fysio- en ergotherapeuten;
  • als informatie- en registratiesysteem buiten de praktijk.

Zorgverleners gaven aan dat een behoefte is aan hulpmiddelen die flexibel binnen de ouderenzorg kunnen worden ingezet. Vooral na een ziekenhuisopname of indien de gezondheidstoestand van de oudere snel verandert. Het voordeel van een beeldverbinding was het visuele contact ten opzichte van telefonisch contact. Indien de gezondheidstoestand stabiel was, werden de ipads bij andere patiënten ingezet. De praktijkondersteuner kon de iPad tijdens huisbezoeken gebruiken. Alle documenten en formulieren van Zorg uit Voorzorg zijn digitaal beschikbaar. Zij kon informatie opzoeken en in de formulieren registeren. De zorgverleners konden op afstand via een beeldverbinding met elkaar overleggen.

2. UM: Monitoring en feedback systeem voor fysieke kwetsbaarheid

Achteruitgang in fysieke indicatoren die gerelateerd zijn aan kwetsbaarheid is een belangrijke voorspeller van beperkingen in het dagelijks leven bij ouderen. Het monitoring systeem bestaat uit een weegschaal die gewicht en balans meet, een knijpbal die knijpkracht meet, en een smartphone met ingebouwde accelerometer die fysieke activiteit meet. De informatie over deze fysieke indicatoren wordt automatisch naar de mobiele telefoon doorgestuurd via Bluetooth. De gebruikers ontvangen feedback over (veranderingen in) hun eigen fysieke functioneren via het scherm van de mobiele telefoon (dmv geschreven en/of gesproken boodschappen). Deze feedback kan ouderen ondersteunen in hun zelfmanagement. De mobiele telefoon kan de informatie doorsturen naar een database waar zorgprofessionals inzicht kunnen krijgen in de fysieke kwetsbaarheid van hun patiënten. Dit kan hen ondersteunen in het leveren van pro-actieve zorg.

3. Zuyd Hogeschool: Tele-technologische ondersteuning voor zorg en welzijn

Het telecommunicatie platform is web-based en gebaseerd op de behoeften van ouderen in een kwetsbare positie. Het is gebruiksvriendelijk en biedt op een gemakkelijke wijze toegang tot informatie van verschillende zorg- en welzijnsdiensten. Voorbeelden zijn: informatie van de gemeente (o.a. WMO), een beroep doen op een klusjesdienst, gebruik maken van een maaltijdenservice, en informatie opvragen van zorginstanties in de regio. Daarnaast kan de oudere beeldcontact hebben met zijn directe omgeving (familie, mantelzorgers en vrienden) en eventuele betrokken zorgverleners en welzijnsdiensten. Als aanvulling op het fysieke consult met een zorgverlener wordt via het platform de mogelijkheid geboden om een consult via beeldcontact hebben. Het platform kan elk moment uitgebreid worden met meer diensten, afhankelijk van de behoeften. Verder is het werkbaar op verschillende hardware, zoals: een PC, laptop, Windows tablet, en een all-in-one touch screen PC.

Contactpersonen: Prof. Dr. Luc de Witte (luc.dewitte@zuyd.nl) en Yan Ping Man (yanping.man@zuyd.nl)

4. ACZIO: GOUD Maastricht-Heuvelland

Binnen het [G]OUD-project is een methodiek van vroegsignalering ontwikkeld, het [G]OUD-assessment, waarmee zorgverleners beter en eerder zicht krijgen op ouderen in een (mogelijk) kwetsbare positie, zowel op het gebied van lichamelijke problematiek, als op het gebied van psychische en sociale problematiek; Als aanvulling op het assessment heeft de protocollengroep een [G]OUD protocol back-office ontwikkeld waarin beschreven staat hoe de antwoorden van de ouderen op de vragen uit het meetinstrument geïnterpreteerd dienen te worden, welke verdere diagnostiek (eventueel) nodig is en welke vervolgacties er genomen dienen te worden. Deze vervolgacties worden vastgelegd in een, waardoor een sluitende keten voor ouderen met complexe zorg is ontstaan. Het [G]OUD assessment en het protocol backoffice zijn geïntegreerd in de regio in het Keten Informatiesysteem Medix (KIS) van ZIO zodat de afgesproken vervolgacties toegepast kunnen worden bij het opstellen van de individuele zorgbehandelplannen.
Dit monitorsysteem MediX stelt de POH’s ouderenzorg in staat de gegevens uit het [G]OUD instrument digitaal in te voeren waardoor het systeem automatisch een risico-inventarisatie genereert. Op basis hiervan wordt het zorgbehandelplan ingevuld.

Daarnaast kunnen huisartsen in Maastricht-Heuvelland met vragen over complexe problematiek bij hun thuiswonende oudere patiënten, voor consultatie en advies bij het Geriatrieteam terecht. Deze consultering kan via Medix verlopen. Bovendien dienen in de toekomst alle Zorgbehandelplannen voor ouderen met complexe problematiek die binnen [G]OUD gemaakt worden via MediX ter advisering worden voorgelegd aan het Geriatrieteam.

5. Nijmegen: Zorg- en Welzijns InformatiePortal (ZWIP)

Het inhoudelijke ZWIP concept is ontwikkeld door het UMC St. Radboud en haar partners uit “100 Uw zorg- en welzijns netwerk” (nieuwe naam van het Nijmeegse netwerk). Hierin zitten zowel de screeningstool, de triage software, als de uitvoeringstool tbv het zorgplan. Het is gelukt hiermee een aantal concrete resultaten te boeken:

  • Meer dan 600 ouderen en hun naasten werken thans met de ZWIP-overlegtafel
  • Meerdere partners in de regio en daarbuiten hebben interesse getoond en zijn in overleg voor implementatie van ZWIP.
  • Er worden concrete plannen uitgevoerd om het inhoudelijke concept van een ‘personalized community’ door te ontwikkelen en verder te implementeren voor de welzijnhulpverleners in het sociale wijkteam en de zorgtrajectbegeleiders dementie.

Ontwikkeld ICT-platvorm
Op basis van de technologie van ICT partner TOPICUS is een platform gekozen en verder aangepast aan de wensen van de oudere gebruiker. Dit platform heeft bewezen veilige koppelingen naar de HISsen en apothekes via het landelijke en de regionale schakelpunten.

Voor de technische realisatie van het concept is een samenwerkingsovereenkomst gesloten met Topicus (en de dochter Protopics). Topicus is vanaf start partner in de ontwikkeling van het ZWIP .
Protopics is een volledige dochter van Topicus en is verantwoordelijke voor het beheer, marketing en sales van ZWIP. We streven gezamenlijk naar verdere non-profit verspreiding in de komende fase van twee jaar. Het ZWIP zal in technische zin deel gaan uitmaken van een keten informatie systeem (KIS) tbv ketenzorg en casemanagement in de eerste lijn.

De “100” e-Learning modules zijn net (eind 2012) voltooid en vormen aan deelplatform in het scholingsaanbod. Er wordt nu ervaring opgedaan met gebruikersgroepen alvorens deze modules aan te bieden via de professionele scholingsinstituten (bv ZorgAcademie Nijmegen en via de HAN, Hogeschool Arnhem Nijmegen. Daarbij zal het materiaal continu ge-update worden en aangepast aan de wensen van de gebruiker.

Contactpersonen ZWIP:
Topicus: Hugo Brand: Hugo.Brand@topicus.nl of 088-77 68 600
Protopics: Frank Schneider Frank.Schneider@protopics.nl of 06-14528141
ICT-“100”: Rene Melis, R.Melis@ger.umcn.nl of 024-366 50 17

Contactpersonen E-learning:
Rolinka Schim vd Loeff: R.SchimvanderLoeff@ger.umcn.nl (tel 024 36 68282) en
Michelle Veugelers: M.Veugelers@iwoo.umcn.nl (024 36 67266).

6. Amsterdam: AMC BriefBot

Vaak worden ziekenhuisontslagbrieven niet of niet tijdig gestuurd naar de huisarts. Het BriefBot software systeem, dat in het AMC ontwikkeld is, leest informatie uit verschillende ziekenhuisinformatiesystemen en bepaalt, afhankelijk van type patiënt, datum laatste bezoek etc, of een ontslagbrief te laat dreigt verzonden te worden. Het systeem stuurt naar de behandelende arts een email met een lijst van patiënten waarvoor een ontslagbrief moet gestuurd worden.

Contactpersonen: Prof. Dr. Ameen Abu-Hanna (a.abu-hanna@amc.uva.nl) en Stephanie Medlock (s.k.medlock@amc.uva.nl).

7. AMC ICOVE-GP

Adherentie aan de ACOVE (Assessing Care of Vulnurable Elders) criteria in de 1ste lijn is laag. Het ICOVE-GP (Improving Care of Vulnerable Elders – General Practice) is een geavanceerd systeem dat advies aan huisartsen geeft met betrekking tot tientallen door huisartsen geselecteerde ACOVE regels. De architectuur van het systeem bestaat uit twee onderdelen: het HIS (Huisartsinformatiesysteem) en een CRE (Clinical Rule Engine). Tijdens een consult met een patiënt stuurt het HIS op bepaalde events (het openen van het patiëntendossier, het selecteren van medicatie, etc) via HL7 een bericht met relevante patiënt informatie naar de CRE. De CRE, dat op een afstand op een server draait, beoordeelt de adherentie van de huisarts aan de ACOVE regels. De CRE stuurt vervolgens een bericht terug naar het HIS met allerlei adviezen over de behandeling (onder andere alerts en reminders). Het HIS waarop ICOVE-GP draait is het MIRA systeem van CompuGroup Medical. De CRE is geïmplementeerd door het bedrijf DIGITALIS. ICOVE-NL draait in de 6 gezondheidscentra van Amsterdam ZuidOost (GAZO).

Contactpersonen: Prof. Dr. Ameen Abu-Hanna (a.abu-hanna@amc.uva.nl) en Dr. Saeid Eslami (s.eslami@amc.uva.nl).

8. AMC ICOVE-ZH

Net zoals bij de 1ste lijn, is de adherentie aan de ACOVE (Assessing Care of Vulnurable Elders) criteria in de 2de lijn ook laag. Het ICOVE-ZH (Improving Care of Vulnerable Elders – Ziekenhuis) is een geavanceerd systeem dat advies aan specialisten geeft met betrekking tot tientallen door internisten en geriaters geselecteerde ACOVE regels. Het systeem is volledig geïntegreerd in het EPD van het ziekenhuis. Tijdens het raadplegen van het EPD beoordeelt het systeem de adherentie aan de ACOVE ziekenhuisregels en toont vervolgens adviezen aan de specialist. ICOVE-ZH is geïmplementeerd in het EPIC ziekenhuisinformatiesysteem en draait in het Spaarne Ziekenhuis.

Contactpersonen: Prof. Dr. Ameen Abu-Hanna (a.abu-hanna@amc.uva.nl) en Stephanie Medlock (s.k.medlock@amc.uva.nl).

9. AMC ValNomo

Het ValNomo calculator is op logistische regressie gebaseerde tool voor het berekenen van de kans op herhaalde val bij ouderen die eerder een bezoek hebben gebracht aan de SEH ten gevolge van een val. De tool wordt beschikbaar gesteld zowel als een online calculator als een grafische nomogram. De tool is gebaseerd op valpoli data van het AMC en gebruikt CTI (Carefall Triage Instrument) gegevens. ValNomo zal toegevoegd worden aan de effectieveouderenzorg website.

Contactpersonen: Prof. Dr. Ameen Abu-Hanna (a.abu-hanna@amc.uva.nl) en Marjan Askari (m.askari@amc.uva.nl).

10. AMC Val-preventie-wijzer

Dit is een specifieke toepassing die de ValNomo gebruikt. Het gaat om een webtool die op basis van de ValNomo de kans berekent op herhaalde val en advies in twee formats (globaal en specifiek) kan geven aan de gebruikers. Het systeem zal gebruikt worden bij patiënten die de SEH bezoeken naar aanleiding van een val. Thuis kunnen ze de CTI (Carefall Triage Instrument) online invullen. Daarna berekent de wesbite de kans op herhaalde val en geeft advies over het wel of niet bezoeken van de valpoli in het AMC. Deze tool zal geïntegreerd worden in de effectieveouderenzorg website.

Contactpersonen: Prof. Dr. Ameen Abu-Hanna (a.abu-hanna@amc.uva.nl) en Marjan Askari (m.askari@amc.uva.nl).

11. AMC EmpoDucate

Dit is een website dat bedoeld is voor de educatie van ouderen om hun zelfmanagement te faciliteren. Het zal gebaseerd zijn op een selectie van domeinen van de CGA (comprehensive geriatric assessment) toolkit. De usability van de website zal beoordeeld worden aan de hand van lab-experimenten met ouderen. Ook deze tool zal worden aangeboden op de effectieveouderenzorg website.

Contactpersonen: Prof. Dr. Ameen Abu-Hanna (a.abu-hanna@amc.uva.nl) en Stephanie Medlock (s.k.medlock@amc.uva.nl).

12. AMC-Keten informatie Systeem (KIS) ouderenzorg

Voor de toepassing van systematische ouderenzorg in de huisartsenpraktijk is een KIS ouderenzorg ontwikkeld in samenwerking met Caresharing. In dit KIS, dat gelinked kan worden aan het huisartseninformatiesysteem, worden de geriatrische problemen uitgevraagd. Aan alle geriatrische problemen zijn evidence-based interventies gekoppeld die de huisarts of praktijkverpleegkundige kan inzetten. De KIS ondersteunt de huisarts in het verlenen van integrale zorg: in het beginscherm kan in op hetzelfde scherm tegelijkertijd de informatie van diabetes, COPD, Cardiovasculair-risicomanagement en de Ouderenzorgmodule ingezien worden, samen met comorbiditeit (ICPC 2) en medicatie (OZIS).

Contactpersoon: drs Tijs Rietjens, Care Sharing

13. AMC-patiëntbrief

De patiëntbrief is een brief in begrijpelijk Nederlands over ziekte, behandeling, complicaties, medicatie en leefstijl. De oudere krijgt deze brief bij ontslag uit het ziekenhuis mee. Er is een digitale applicatie gemaakt waarmee de patiëntbrief in het elektronisch patiëntendossier kan worden aangemaakt. Daarnaast is er een training ontwikkeld, waarbij co-assistenten (masterstudenten) en arts-assistenten in opleiding deze brief leren schrijven.

Contactpersoon: Kim Verhaegh (k.j.verhaegh@amc.nl)

14. AMC-ALDS (Amsterdam Lineair Disability Scale)

Als patiënt relevante uitkomstmaat is zowel in het TZB project als in Passen&Meten, een onderzoek naar de juiste indicatiestelling en uitkomsten van herstelzorg en geriatrische revalidatie, gekozen voor fysiek functioneren gemeten middels de ALDS. De Amsterdam Linear Disability Score (ALDS) is een gecalibreerde, generieke itembank die het specifieke niveau van fysiek functioneren kan meten bij patienten met uiteenlopende ziekten en aandoeningen. De itembank is de afgelopen tien jaar in diverse patientengroepen gevalideerd. Een grote groep ervaren onderzoekers van het AMC heeft samen met een grote groep gebruikers dit noodzakelijke voorwerk verricht. De website www.alds.nl biedt een doorkijk naar de legio mogelijkheden van de digitale ALDS die ontwikkeld is in nauwe samenwerking met Vital Health Software.

Contactpersoon: drs Paul Bessems, p.j.bessems@amc.nl of prof dr Sophia de Rooij (s.e.derooijamc.nl)

15. Rotterdam: ErasmusMC-GAS (Goal attainment scaling)

Om persoonlijke behandelplannen vast te stellen wordt er in het ZPH gebruik gemaakt van een digitale versie van de GAS methode. De Goal Attainment Scaling is een score die alle patiënten bij triage krijgen voor de 6 dimensies die de belangrijkste determinanten van functieverlies dekken. De scores variëren van 1-2 (volledig functioneel afhankelijk) tot 7 (onafhankelijk). De scores kunnen in het systeem direct worden in gevoerd en bijgehouden gedurende de opname van de patiënt. In multidisciplinair overleg wordt een doel GAS score bedacht die doorgaans 1-2 punten hoger ligt dan de startscore. Bij wekelijkse patiëntbesprekingen wordt een tussentijdse GAS score vastgesteld. Door de scores digitaal te verwerken zijn ze voor iedereen toegankelijk en kunnen alle disciplines zien wat het te behalen doel is. Dit maakt het mogelijk om interventies tijdig bij te stellen als de doelscore niet gehaald wordt en zorgt dat wordt toegewerkt naar haalbare doelen voor de patiënt.

Contactpersoon: Ton Bakker (t.bakker@swbalans.nl).

16. ErasmusMC-GemsTracker

De zorg rondom ouderen is vaak complex en bestaat uit vele betrokken partijen. Ook in de onderzoekssituatie is het van groot belang om overzicht te houden welke data al is verzameld en om het overzicht te houden over het verloop van de studie. GemsTracker is een webbased dataverzamelingstool ontwikkeld voor de zorg. In deze dataverzamlingstool heeft men een centraal overzicht van de complexe logistiek rondom patiënten in de zorgpraktijk en/of in onderzoeksomgeving. GemsTracker is opensource en bestaat uit een toolkit waarmee snel en makkelijk voor iedere situatie de juiste verzamelingstool ontworpen kan worden. Momenteel wordt het in het ZPH onderzoek gebruikt voor de studielogistiek. In het systeem wordt bijhouden welke patiënten in aanmerking komen voor het ZPH onderzoek wie benaderd zijn/meedoen wie welke vragenlijsten gehad heeft en ingevuld etc. Daarnaast worden alle vragenlijsten via dit systeem direct digitaal ingevoerd en verwerkt tot databestand. Dit systeem kan ook gebruikt worden om de complexe zorg rondom ouderen overzichtelijker te houden voor alle betrokkenen binnen het ziekenhuis en/of de thuissituatie. Het systeem wordt momenteel naast onderzoek ook gebruikt als kwaliteitsmonitor bij het IKNL.

Contactpersoon: Ton Gerritsen (t.gerritsen@erasmusmc.nl)

17. GENERO - Ketenzorg Ouderen Walcheren

In overleg met ICT-leverancier Protopics is het keteninformatiesysteem dat wordt gebruikt voor de patiënten met chronische aandoeningen zijnde dm, hart- en vaatziekten en copd aangepast voor de ouderenzorg. Op deze wijze blijft de totale patiënt in beeld.

Alle zorgverleners die in het multidisciplinair overleg worden geconsulteerd hebben toegang tot het KIS ouderenzorg ten behoeve van de betrokken patiënt.

Contactpersoon: Marieke van Werkhoven : mvanwerkhoven@ketenzorgzeeland.nl

19. Leiden: Zilverdraad

Voor de ondersteuning van de zorg voor ouderen in de huisartspraktijk is een internet-based ICT-module, Zilverdraad, gebaseerd op het zorgmodel gebruikt in de ISCOPE (Integrated Systematic Care for Older People)-studie. In Zilverdraad kunnen screening en zorgplannen geregistreerd worden en kan gecorrespondeerd kan worden met andere betrokken zorgverleners, de oudere zelf en diens mantelzorger. In deze module kan elke vorm van screening naar keuze gebruikt worden. Het zorgplan is vormgegeven volgens het NHG-Laego concept (http://nhg.artsennet.nl/expertgroepen/Laego/Visie-en-missie.htm). Zilverdraad is ontwikkeld door de Stichting Zorgdraad.

Zilverdraad ondersteunt een integrale aanpak van de zorg en samenwerking tussen de zorgpartners. Zilverdraad werkt op basis van een regionale aanpak waarbij zorggroepen hun eigen programma kunnen automatiseren. De huisarts is de centrale zorgverlener en kan toegang geven aan andere zorgverleners. De oudere en/of mantelzorger zelf heeft eveneens toegang en heeft een regulerende rol in de toegang van andere zorgverleners anders dan de huisarts. De oudere en/of mantelzorger kan via Zilverdraad corresponderen met zorgverleners. De module biedt de mogelijkheid meetgegevens terug te schrijven naar het Huisarts Informatie Systeem.

Zilverdraad is ontwikkeld op niet-commerciële basis en kan tegen een licentievergoeding verkregen worden. Darrnaast is het mogelijk Zilverdraad te implementeren waarbij externe financiering wordt gezocht en eventueel implementatie-onderzoek door de afdeling Public health en eerstelijnsgeneeskunde van het LUMC wordt verricht.

Contactpersoon: Jeanet Blom: J.W.Blom@lumc.nl (tel 071 5268444).

20. Leiden: Screeningsmodel VMS+

Het screeningsmodel van het VMS+ is geïmplementeerd in alle drie de ziekenhuizen. Deze screening is in twee ziekenhuizen volledig ingebouwd in de ICT en in 1 ziekenhuis zal men eind van het jaar tot ICT implementatie zijn overgegaan.

Alle patiënten van 70 jaar en ouder moeten bij opname in het ziekenhuis gescreend worden op het risico op delier, ondervoeding, vallen en ADL beperkingen tijdens de ziekenhuisopname. Uit onze analyses is gebleken dat wanneer de uitslagen van de screening op de verschillende onderdelen van het VMS gecombineerd worden tot een score van 0-4 voor het aantal risicogebieden, deze score ook achteruitgang van zelfredzaamheid in de maanden na opname voorspelt. Op basis hiervan is een “vlaggenplan” vastgesteld. Het blijkt dat patiënten veelal kwetsbaar zijn bij drie of meer rode vlaggen bij patiënten <80 jaar of bij één rode vlag bij patiënten >80 jaar. Een gespecialiseerd team binnen het ziekenhuis spreekt voor deze patiënten de interventies af en stippelt een individueel zorgpad uit. We noemen deze manier van screening VMS+. De ICT is ingericht op deze formule van risico zodat direct zichtbaar is welke patiënten als kwetsbaar aanmerkt dienen te worden waarbij direct over gegaan kan worden tot interventies.

21. Leiden: Transmurale overdracht en digitalisering

Binnen de regio is tussen de partners overeenstemming bereikt over een Minimale Overdracht Set (MOS). In nauw overleg met Sleutelnet is gekozen voor het programma POINT (Punt voor Overdracht, Informatie, Naslag en Transfers) van het bedrijf Techxx om het transfer- en overdrachtsproces te digitaliseren. Voorwaarde was dat de MOS als regionale overdrachtsset werd opgenomen in POINT. In 1e instantie gaat het om de digitale overdracht van ziekenhuis naar VV&T instellingen. De implementatie van POINT is onder te verdelen in 2 fasen.

Fase 1 omvat de invoering van POINT op de klinische afdelingen in de 3 ziekenhuizen en de 3 deelnemend. VV&T instellingen en het bewerkstelligen van de uitwisseling van het digitale overdrachtsdossier POINT. Dit betekent het aanleggen van een regionale infrastructuur voor transfers en zorgoverdracht, ondersteunen van het logistieke proces en het organiseren en faciliteren van samenwerking tussen de deelnemende partijen. De MOS wordt handmatig ingevuld op de NAW gegevens na, deze worden automatisch geladen. In fase 2 wordt nagestreefd dat de MOS volledig automatisch wordt meegenomen (verpleegkundige en medische gegevens). Beschikbare informatie in de diverse ziekenhuissystemen wordt automatisch opgenomen in het dossier van de patiënt/cliënt. Tot slot kunnen de huisartsen via Sleutelnet met beveiligd e-mail worden geïnformeerd bij overplaatsing van een patiënt.

22. Utrecht: Ouderenzorgproject Midden Utrecht ( Om U) – UPRIM interventie

De U-PRIM is een software applicatie die geïnstalleerd wordt in de huisartsenpraktijk. Elk kwartaal screent de U-PRIM de HIS-gegevens van alle patiënten van 60 jaar en ouder. Van de gehele groep worden de volgende gegevens gerapporteerd:

  • Leeftijd
  • Geslacht
  • Frailty Index score: de Frailty Index bestaat uit een lijst met 36 ‘gezondheidsdeficits’. Deze deficits bestaan elk uit één of meer ICPC-codes (klachten, symptomen, beperkingen, diagnoses) die relevant zijn voor de oudere patiënt. U-PRIM screent op deze deficits, en de frailty index score is het aantal deficits dat bij een patiënt aanwezig is, gedeeld door het totaal aantal van 36 deficits waarop gescreend wordt. Dit resulteert in een dynamische score tussen 0 en 1.
  • Polyfarmacie: het aantal medicijnen in chronisch gebruik in het afgelopen jaar.
  • Consultatie interval: het aantal dagen sinds het laatste contact met de huisartsenpraktijk.

Het is mogelijk om de patiënten op elk van deze items te ordenen, zodat naar eigen inzicht prioriteiten kunnen worden gesteld. De huisarts kan vervolgens proactieve zorg bieden volgens de huidige richtlijnen, en daarnaast kan bij aanwezigheid van een praktijkverpleegkundige ouderenzorg in de praktijk de U-CARE interventie worden ingezet op een selectie ouderen uit de U-PRIM rapportage. Op basis van verdere validering en resultaten van het onderzoek wordt een inhoudelijk en logistiek doorontwikkelde versie van U-PRIM aangeboden voor implementatie in het veld. Hiervoor wordt samengewerkt met Insider software.

Contactpersonen: Irene Drubbel: I.Drubbel@umcutrecht.nl (088-7553612) en Mattijs Numans: M.E.Numans@umcutrecht.nl

23. Ouderenzorgproject Midden Utrecht ( Om U) – U-CARE interventie

De U-CARE interventie bestaat uit drie stappen die worden ingezet nadat de eerste selectie van patiënten is gemaakt met behulp van het U-PRIM instrument. Een multifactoriële frailty assessment gaat de mate van kwetsbaarheid, complexiteit van zorg en welbevinden na van de patiënt. Patiënten die de vragenlijst hebben ingevuld, sturen deze terug naar de huisartsenpraktijk. Hier voert de praktijkverpleegkundigen ouderenzorg de vragenlijst in op de website en krijgt vervolgens direct een overzicht met de resultaten van het assessment en op welke probleemgebieden de patiënt kwetsbaar is. Op de website staat voor 11 probleemgebieden een lijst met evidence-based en best-practice interventies die de verpleegkundigen kan inzetten en kan aanvinken. Deze lijst is gebundeld in handige flowcharts per probleemgebied. Enkele geïnteresseerde huisartsenpraktijken uit het land hebben eveneens een account aangevraagd om toegang te krijgen tot de website.

Het hele programma, inclusief de flowcharts zijn gebundeld in de U-CARE toolkit. Deze toolkit is binnenkort online beschikbaar op www.nuzo-utrecht.nl en www.platformouderenzorg.nl . Het U-CARE programma met het bijbehorende instrumentarium wordt reeds aangeboden in de opleiding POH module ouderenzorg van de Hogeschool Utrecht (HU) en in de post-Hbo opleiding Verpleegkunde Geriatrie Gerontologie van de HU.

Contactpersonen: Nienke Bleijenberg: N. Bleijenberg@umcutrecht.nl (088-7553612) en Hester ten Dam: Hestertendam@hotmail.com

24. Groningen: De Verzoamelstee

Het gebruikmaken van ICT voorzieningen voor het verhogen van welzijn, kwaliteit van leven en zelfredzaamheid van ouderen op het platteland.

In het project worden ouderen in drie kleine dorpen in contact gebracht met ICT-gebruik en wordt gekeken op welke manier aan ouderen op het platteland de mogelijkheid gegeven kan worden om langer in hn omgeving te blijven wonen. Ouderen willen langer thuis blijven wonen en ICT heeft een rol daarin. Door middel van onderzoek worden de do’s en dont’s van e-health implementatie onderzocht en in de praktijk gebracht.

Vanuit De Verzoamelstee is het belangrijk om echte samenwerking te zoeken met mensen die belangrijk zijn in de lokale gemeenschap. Ook is de uitvoering van De Verzoamelstee deels belegd bij dorpsbewoners waardoor op dit moment zich steeds meer vrijwilligers gaan inzetten voor De Verzoamelstee.Ouderen hebben een duidelijke visie op de technologische ontwikkelingen die aansluit bij het onderzoek en ervaringen.

Contactpersonen: Lusette Brouwer 06 11 959 473 info@benznetwerk.nl en Eveline Hage: m.l.hage@rug.nl 050 363 38 42

25. SamenOud Elektronisch Ouderen Dossier

In opdracht van SamenOud heeft Bossers en Cnossen (BnC) het Elektronisch Ouderen Dossier (EOD) ontwikkeld. Deze web-applicatie borduurt voort op de eerder door BnC ontwikkelde applicatie voor het triage instrument, onderdeel van het transitie experiment `Analyse van zorgbehoeften en organiseren van zorg en ondersteuning vanuit het perspectief van de oudere`.

Het EOD ondersteunt het populatiemanagement van de Ouderenzorg Teams bij het aanbieden van passende en samenhangende, preventieve en proactieve zorg en begeleiding. Belangrijkste onderdelen van het EOD zijn: 1) de panelview, 2) het individuele dossier met daarin triage/profiel, anamnese, zorgleefplan, mantelzorg lastmeter en het logboek, 3) de management module met agendabeheer, tijdregistratie en een forum.

Het panelview biedt het Ouderenzorg team inzicht in de triage gegevens van de ouderen voor complexiteit, kwetsbaarheid en welbevinden. Verschillende filtermogelijkheden maken specifieke selecties van subgroepen ouderen mogelijk. De individuele dossiers kunnen vanuit dit overzicht geopend of toegevoegd worden aan de agenda van het team overleg.

In de profielweergave, waar de antwoorden van het screeningsinstrument grafisch worden weer gegeven, kunnen ook antwoorden op de afzonderlijke items bekeken worden. De anamnese - met de onderwerpen uit de ICF basis set voor ouderen - helpt de oudere samen met de casemanager de ernst van de gezondheidsproblemen verder in kaart te brengen. Onderwerpen waar de oudere samen met het Ouderenzorg Team verder aan wil werken worden met één klik vanuit de anamnese toegevoegd aan het zorgleefplan. In het zorgleefplan worden de onderwerpen verder uitgewerkt met gebruik making van Goal Attainment Scaling. Algemene notities worden beschreven in het logboek en met reminders kunnen notities aan de actielijst toegevoegd worden. Om ook zicht te houden op de mantelzorg is de Caregiver Strain Index geïntegreerd in het dossier. Tevens is het mogelijk andere vragenlijsten toe te voegen.

Het EOD blijft in ontwikkeling, en alle verbeteringen en toevoegingen die BnC in opdracht van organisaties uitvoert, worden beschikbaar gesteld aan huidige en toekomstige gebruikers van de applicatie. Tegen een geringe vergoeding per dossier per maand kan men gebruik maken van deze applicatie.

Contactpersonen: Bossers en Cnosssen: Karin Meijers 050 850 6900

SamenOud: Ronald Uittenbroek 050 363 2023

26. Amsterdam: VUmc: RAI-CHA

In het project ‘De kwetsbare oudere centraal in samenhangende zorg’ neemt de POH op de laptop een uitgebreide anamnese af om domeinen van het functioneren systematisch in kaart te brengen. Zij maakt hiervoor gebruik van het online Resident Assesment Instrument (RAI; Hirdes et al., 1999). Het Resident Assesment Instrument (RAI) is een methode om het functioneren en de zorgbehoefte van patiënten in kaart te brengen, evenals de kwaliteit van de zorg. RAIview biedt per setting van de gezondheidszorg een vragenlijst. De vragenlijst die wij in het project gebruiken, RAI-Community Health Assessment (RAI-CHA), omvat de domeinen cognitie, communicatie, stemming en gedrag, psychosociaal welzijn, algemeen dagelijks functioneren, continentie, ziektediagnosen, gezondheidstoestand (o.a. vallen, pijn, leefstijl), mondgezondheid en voeding, medicatie, en lopende behandelingen. De POH moet zelf waar nodig doorvragen aan de hand van haar kennis over de richtlijnen. Na het invullen van de vragen over alle domeinen krijgt zij een samenvatting in beeld van (potentiële) zorgbehoeften, hun etiologie en onderlinge verwevenheid. Deze samenvatting dient als hulpmiddel bij het opstellen van een zorgplan. Ieder half jaar ontvangen praktijkondersteuners een reminder van het systeem dat het tijd is om weer op huisbezoek te gaan en RAI-CHA af te nemen. RAIview vergelijkt de verschillende halfjaarlijkse metingen met elkaar.

Praktijkondersteuners van de huisarts hebben een training nodig om met RAI te kunnen werken.

Aan het gebruik van RAIview zijn kosten verbonden. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met NedRai, via: helpdesk@crossingchannels.nl of info@zorgdna.nl.

NFU Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra / Oudlaan 4, 3515 GA / Postbus 9696, 3506 GR Utrecht / T 030 273 98 80 / nfu@nfu.nl