Nationaal Programma Ouderenzorg

Herstelzorg: naar een snel herstel van het dagelijks functioneren

Binnen het thema ‘Herstelzorg’ onderzoeken verschillende groepen hoe de zorg kan bijdragen aan het behoud en herstel van functioneren van kwetsbare ouderen na een (acute) ziekenhuisopname.

In onderstaande tabel staat een overzicht van de verschillende projecten die onder de ‘NPO Herstelzorg’ vallen, inclusief de effecten die daarmee zijn geboekt, voor zover die in het voorjaar van 2013 bekend waren. Sommige afzonderlijke onderdelen, zoals de diverse screeningsinstrumenten en de inhoud van het zorgplan, worden elders op deze site beschreven. Het overzicht van de professionele partijen per project treft u bij de beschrijving van de resultaten per netwerk.
 

Netwerk Herstelzorg onderdeel (naam) Doel Soort NPO project Resultaat
AMC DEFENCE zorgmodel Screening, diagnostiek en interventies gericht op behouden of verbeteren van (fysiek) functioneren Transitie ZORGMODEL waardoor snelle en doelmatige identificatie van ouderen met verhoogd risico op functieverlies mogelijk is. Vervolgens zorgt een systematisch aanpak voor preventie van vermijdbare ziekenhuiscomplicaties, waardoor functiebehoud wordt nagestreefd. In het Spaarne ziekenhuis is deze werkwijze onderzocht en uit de voorlopige gegevens blijkt een significant beter functioneren na ziekenhuisontslag op 3 maanden.
AMC ISAR-HP Screening van oudere ziekenhuispatiënten op een verhoogd risico op functieverlies Implementatie ISAR-HP als ultrakort (4 vragen) screeningsinstrument, wordt thans gebruikt in > 10 Nederlandse ziekenhuizen.Zie voor meer informatie www.effectieveouderenzorg.nl
AMC Toolkit Effectieve Ouderenzorg Systematische beoordeling (CGA) en interventies gericht op functiebehoud in 1e en 2e lijn implementatie Toepassen van de praktijkgids van VMS zorg en extra interventies op o.a. stemming, cognitie en polyfarmacie.
AMC De Transmurale Zorg Brug Integrale ouderenzorg met als doel behoud van functioneren door goede afstemming tussen 1e en 2e lijn bij de zorg voor acuut in het ziekenhuis opgenomen ouderen Transitie Zorg bestaat uit 3 fasen
  1. identificatie van kwetsbare ouderen tijdens opname en inzetten van interventies
  2. wijkverpleegkundige komt in ziekenhuis voor overdracht
  3. wijkverpleegkundige begeleidt oudere na ziekenhuisopname en richt zicht op herstel van functioneren. Momenteel participeren 7 ziekenhuizen in de TZB. Er is veel belangstelling vanuit andere ziekenhuizen.
AMC Leergang effectieve ouderenzorg scholingsmodule voor praktijkverpleegkundige en wijkverpleegkundige t.b.v. integrale proactieve zorg voor kwetsbare ouderen. Transitie Module ouderenzorg is opgenomen in aanbod van InHolland en er start nu 6e leergang. Zie ook www.effectieveouderenzorg.nl toolkit
AMC ALDS in Passen & Meten Systematisch en lineair meten van patiënt-relevante uitkomst ‘functioneren’, wat ook gebruikt kan worden voor het meten van zorgzwaarte, passendheid van zorg en als benchmark voor uitkomst van zorg of interventie Onderzoek Bieden van passende zorg aan kwetsbare ouderen onder alle condities met als resultaat een instrument waarmee passende zorg geïndiceerd kan worden. Daarnaast rapporteren van relevante uitkomsten voor de patiënt, zoals fysiek functioneren.
AMC Patiëntbrief In begrijpelijke taal overdragen van informatie aan de patiënt en diens naasten bij ontslag uit het ziekenhuis door meegeven van een persoonlijke brief. Implementatie Goede informatieoverdracht aan oudere zelf en diens naasten.
LUMC Risicomanagement Screening van oudere patiënten op kwetsbaarheid, zodat vervolgens de juiste maatregelen in het risicomanagement kunnen worden genomen en zo nodig een individueel zorgpad kan worden ingezet. Transitie In de vier ziekenhuizen die deelnamen aan het HZP wordt sinds september 2012 de VMS+-screeningsmethode toegepast als hulpmiddel bij het toewijzen van de capaciteit van geriatrische teams.
LUMC Functiegerichte zorgpaden Het ontwikkelen van functiegerichte instellingsoverschrijdende zorgpaden waarin behoud en herstel van functioneren centraal staan. Transitie De zorgpaden voor acuut opgenomen oudere patiënten en voor orthopedisch patiënten die voor een ingreep aan knieën of heupen werden (her-) ingericht. Richtlijnen werden geïnventariseerd, opgesteld, vernieuwd, aangevuld en/of aangescherpt en het kennisniveau van artsen en verpleegkundigen opgeschroefd. Een ketenkwaliteitsmodel werd ontwikkeld voor instellingsoverschrijdende zorgpaden.
LUMC Borging van de geriatrische functie rondom de patiënt Het bereiken van goede afstemming van verantwoordelijkheden en behandeling zodat de patiënt op ieder moment van het traject de juiste zorg op de juiste plek ontvangt. Transitie Er werd een instrument ontwikkeld voor de Triage, waarmee in het ziekenhuis zo snel mogelijk de juiste vorm van nazorg vastgesteld kan worden. Een Transitieafdeling voor patiënten met cognitieve problematiek werd geopend voor oudere patiënten bij wie in het ziekenhuis een cognitief probleem ontstaat. Een Herinrichting 2e en 1ste lijn vond plaats bij de valpoli.
LUMC Optimaliseren van transitie Het verbeteren van de overgangen tussen zorgverleners door ontwikkelen van een, qua vorm en inhoud, uniforme digitale overdracht in de regio. Extra inzet op de verbetering van continueren van zorg in de CVA-zorgketen. Transitie Een inhoudelijk eenduidige digitale overdacht in de regio is bereikt door het in samenspraak met alle regionale partijen vaststellen van een Minimale OverdrachtSet (MOS) en het aankopen van een digitale applicatie. Implementatieverpleegkundigen die zijn ingezet in de CVA-keten zorgden voor verbetering van de samenwerking en afstemming van de revaliderende werkwijze in de organisaties in de keten.
Erasmus MC Zorgprogramma voor Preventie en Herstel (ZPH) Vroege identificatie van kwetsbare ouderen en interventies gericht op behouden of verbeteren van functioneren Transitie Snelle en doelmatige identificatie van ouderen met verhoogd risico op functieverlies mogelijk, gevolgd door een systematisch aanpak gericht op functiebehoud. Centrale rol voor de casemanager.
Erasmus MC Centrum voor Preventie en Herstel (CPH) Intensieve herstelzorg na opname gericht op behouden of verbeteren van functioneren Transitie Intensieve herstelzorg, met centrale rol voor de casemanager.
ACZIO ZEN De cliënt die na kort verblijf in de herstelzorgkliniek terug naar de thuissituatie keert versterken in zijn zelfmanagement; de oudere ‘empoweren’ in zijn eigen ziektebeeld en kennisinzicht, in zijn beperkingen en vooral resterende mogelijkheden en het eigen persoonlijk sociaal netwerk weten te versterken. Transitie Patiënt versterken in zijn zelfmanagement (middels motivational interviewing) en sociaal netwerk (participatie). Samen met de patiënt helder krijgen wat eigen wensen en behoeften zijn, en hoe dit past binnen diens restmogelijkheden. Op basis van de wensen en behoeften een gezamenlijk behandelplan opstellen. Adequate overdracht bewerkstelligen tussen tweede- en eerste lijn.
ACZIO Op weg naar herstel Ontwikkeling, evaluatie en implementatie van een zorgpad geriatrische revalidatiezorg voor de doelgroep overige diagnoses ACZIO Op weg naar herstel
ACZIO MAESTRO Evaluatie van een multidisciplinair zorgprogramma voor ouderen die na een CVA worden opgenomen op een afdeling voor geriatrische revalidatiezorg en vervolgens terugkeren naar de thuissituatie. ACZIO MAESTRO


Beschrijving en eventuele resultaten van de ontwikkelde NPO-herstelzorg onderdelen

AMC: DEFENCE zorgmodel

Het DEFENCE zorgmodel is een driestapsbenadering ter preventie van functieverlies bij ouderen die acuut worden opgenomen in het ziekenhuis. Het model is ontwikkeld naar aanleiding van een cohortstudie in drie Nederlandse ziekenhuizen. De aanpak zorgt voor snelle en doelmatige identificatie van ouderen met risico op functieverlies, biedt vervolgens een diagnostisch instrument om geriatrische condities in kaart te brengen en wordt afgesloten door een op maat gemaakte geriatrische interventie. De stappen worden hieronder toegelicht.

Stap 1, screening: Alle acuut opgenomen ouderen van 65 jaar of ouder worden gescreend met de ISAR-HP. Dit is een gebruiksvriendelijke vragenlijst bestaande uit 4 ja/nee vragen welke kan worden afgenomen door een afdelingsverpleegkundige. Bij een score van 2 of meer bestaat een verhoogd risico op functieverlies en gaat de oudere door naar stap 2.

Stap 2, diagnostisch geriatrisch assessment (CGA): Het CGA bestaat uit 18 vragen over veelvoorkomende geriatrische problemen. Deze vragen zijn gebaseerd op getoetste meetinstrumenten. Aan het eind van deze vragenlijst beschikt de verpleegkundige over een compleet beeld van de aanwezigheid van geriatrische problematiek bij de oudere.

Stap 3, geriatrische interventie: Naar aanleiding van de bevindingen uit het CGA beslist de verpleegkundige of consultatie van een Geriatrisch Consultatief team nodig is. Samen met het geriatrie team en de oudere wordt bekeken welke problemen er aangepakt gaan worden. Voor bijna alle problemen is een stappenplan met verdere diagnostiek en interventies welke door de verpleegkundige gebruikt kan worden (te vinden op www.effectieveouderenzorg.nl). Doelen, interventies en afspraken worden vastgelegd in een zorgbehandelplan.

Contactpersoon: Bianca Buurman, B.M.vanes@amc.nl of 020-5665991

AMC: De Transmurale Zorgbrug (TZB)

De Transmurale Zorgbrug is het resultaat van de doorontwikkeling van het DEFENCE zorgmodel door de Kring Ouderenzorg AMC & partners. Binnen de Transmurale Zorgbrug krijgen ouderen verbeterde geriatrische ziekenhuiszorg volgens het DEFENCE zorgmodel en wordt vervolgens een brug geslagen naar de eerste lijn, vertegenwoordigd door een wijkverpleegkundige. De wijkverpleegkundige maakt tijdens de ziekenhuisopname kennis met de patiënt en krijgt een overdracht met hierin de bevindingen uit het CGA en het zorgbehandelplan. Na ziekenhuisopname wordt de oudere 6 maanden begeleid door de wijkverpleegkundige waarin het hoofddoel herstel in functioneren is. De intensiteit en de inhoud van de huisbezoeken is maatwerk; het zorgbehandelplan en de uitkomsten van het CGA centraal staan, aangevuld door evidence-based standaard interventies per huisbezoek. Gemiddeld vinden er 5 huisbezoeken plaats. Tijdens het eerste huisbezoek ligt de nadruk op de medicatieoverdracht en inventarisatie van ingeschakelde zorg en mantelzorg. In latere bezoeken komen thema’s als ondervoeding, het sociale systeem en wonen en welzijn aan de orde. Een van de belangrijkste uitgangspunten van de TZB is de participatie van de oudere zelf, zowel door aan te geven wat hij/zij belangrijk vindt, maar vooral door zelf actief te werken aan herstel. De effecten van de Transmurale Zorgbrug worden momenteel gemeten door middel van een gerandomiseerde multicenter studie (674 ouderen, 3 centra). Het beoogde patiëntenaantal is geïncludeerd en momenteel vind dataverzameling plaats. Hiernaast hebben zeker 5 ziekenhuizen en thuiszorgorganisaties interesse getoond in implementatie van de TZB in hun eigen regio, momenteel vinden hiertoe lokaal voorbereidende activiteiten voor plaats.

Contactpersoon: Marina Tol, m.m.schilder@amc.nl, 020-5665991

AMC: Leergang Praktijkondersteuner Ouderenzorg

In 2009 is door de Kring Ouderenzorg AMC & Partners en de Hogeschool InHolland de opleiding praktijkondersteuner ouderenzorg ontwikkeld. Dit is een 10-daagse opleiding bestaande uit 3 modules waarin niveau 5 verpleegkundigen worden opgeleid om doelmatige eerstelijnszorg te bieden aan de oudere patiënt. De inhoud van de modules zijn: 1) Oriëntatie op ouderenzorg, waarbij het accent ligt op de kaders die de basis vormen voor zorgverlening aan ouderen in de thuissituatie. Hierbij is onder andere aandacht voor competenties, probleemgericht denken, screening en diagnostiek van kwetsbare ouderen, het maken van een zorgbehandelplan en een sociale kaart 2) Somatische problematiek, in deze module worden veelvoorkomende somatische problemen behandeld en zit een training communicatieve vaardigheden 3) Psychogeriatrische problematiek, waarbij aandacht is voor psychogeriatrische problemen als cognitieve problemen, angst en eenzaamheid en ook voor mantelzorg en mantelzorgbelasting. Momenteel wordt de opleiding voor de zesde keer aangeboden. Onder andere de verpleegkundigen die participeren binnen het project de Transmurale Zorgbrug hebben deze opleiding gevolgd. De reacties op de opleiding zijn ronduit positief, waarbij de verpleegkundigen de opleiding een verrijking vinden van hun vak.

Contactpersoon: Jos Pullen: jos.pullen@inholland.nl; of 06 31 00 66 84

AMC: ALDS, de Amsterdam Lineair Disability Scale

Functioneren is als patientrelevante uitkomstmaat zowel in het TZB project als in Passen & Meten opgenomen. Passen & meten is een onderzoek naar de juiste indicatiestelling en naar de uitkomsten van herstelzorg en geriatrische revalidatie. Hierbij is gekozen om fysiek functioneren te meten middels de ALDS. De Amsterdam Linear Disability Score (ALDS) is een gecalibreerde, generieke itembank die het specifieke niveau van fysiek functioneren kan meten bij patienten met uiteenlopende ziekten en aandoeningen, een soort cito-toets voor fysiek functioneren. De itembank is de afgelopen tien jaar in diverse patientengroepen gevalideerd. Een grote groep ervaren onderzoekers van het AMC heeft samen met een grote groep gebruikers dit noodzakelijke voorwerk verricht. De website www.alds.nl biedt een doorkijk naar de verschillende mogelijkheden van de digitale ALDS die ontwikkeld is in nauwe samenwerking met Vital Health Software.

Cntactpersoon: via Stichting Effectieve Ouderenzorg: Paul Bessems, p.j.bessems@amc.nl of 020-5665991

AMC: Patiëntbrief

Een ziekenhuisopname is een ingrijpende gebeurtenis voor een patiënt. Na ontslag uit het ziekenhuis heeft de patiënt te maken met nieuwe leefregels, medicatie en vervolgafspraken met (verschillende) hulpverleners in het ziekenhuis. Eenmaal thuis zijn er vaak veel onduidelijkheden en heeft de patiënt vragen. De patiëntbrief is een project van het AMC met als doel een goede voorbereiding op het ontslag en een efficiënte overdracht van informatie teneinde ongewenste complicaties, bijvoorbeeld ten gevolge van onjuiste inname van medicatie te voorkomen.

De patiëntbrief is een in begrijpelijke taal geschreven brief voor de patiënt, geschreven door een co-assistent of arts-assistent waarin de patiënt wordt geïnformeerd over welke behandeling en onderzoeken in het ziekenhuis hebben plaatsgevonden, welke medicatie zij moeten nemen, welk dieet en leefregels zij kunnen hanteren en bij wie zij terecht kunnen bij vragen of complicaties na ontslag uit het ziekenhuis. De patiëntbrief wordt tijdens een ontslaggesprek mondeling toegelicht aan de patiënt en zijn of haar mantelzorgers en meegegeven naar huis. De patiëntbrief is onderdeel van het onderwijs voor co-assistenten in het AMC, en wordt in het ziekenhuissysteem opgeslagen en is zo inzichtelijk voor alle hulpverleners en de huisarts. Het geldt niet als vervanging van de reguliere medische overdracht. Momenteel krijgt 65% van de patiënten in het AMC een patiëntbrief mee naar huis. Patiënten zijn zeer tevreden over de patiëntbrief en geven de brief gemiddeld een 8 als rapportcijfer. 60% van de patiënten gebruikt de brief bij een bezoek aan een andere hulpverlener, waarmee de brief de eigen regie en zelfredzaamheid van de patiënt bevordert. De patiëntbrief is in 2012 genomineerd voor de IGZ Patiëntveiligheidsprijs.

LUMC: Risicomanagement

Om kwetsbare ouderen bij een ziekenhuisopname zo snel mogelijk te herkennen, werd een Screening op kwetsbaarheid in het ziekenhuis geïntroduceerd. Op basis van eigen onderzoek werd een methode ontworpen waarin de resultaten van de screening op vier risicogebieden in het kader van het VeiligheidsManagementSysteem (VMS) worden gebruikt om kwetsbare ouderen te herkennen. Zodra de kwetsbare ouderen in beeld zijn, wordt een geriatrisch team gewaarschuwd dat de problemen en risico’s uitgebreid in kaart brengt en wordt zo nodig een individueel zorgpad ingericht voor de patiënt.

Lees meer op: www.herstelzorg.nl à Zorgprogramma à onderzoek (http://www.lumc.nl/con/9085/241521/1012130212505623/)

LUMC: Functiegerichte zorgpaden

Voor verschillende (grote) doelgroepen werd in het HZP een specifiek zorgpad (her-) ingericht. Richtlijnen werden geïnventariseerd, opgesteld, vernieuwd, aangevuld en/of aangescherpt. In de Acute zorg voor oudere patiënten in het Bronovo ziekenhuis werden vroegsignalering van risico’s en complicaties en een proactieve werkwijze geïmplementeerd. Een geriatrisch team werd samengesteld en het kennisniveau van artsen en verpleegkundigen in het ziekenhuis opgeschroefd. Het optimale zorgpad Peri-operatief: van Thuis tot Thuis voor orthopedisch patiënten die voor een ingreep aan knieën of heupen worden opgenomen werd beschreven in de multidisciplinaire samenwerking tussen het Rijnland ziekenhuis, Activite (thuiszorg), huisartsen en fysiotherapeuten. Tot slot werd in het deelproject Sturen op Kwaliteit een ketenkwaliteitsmodel ontwikkeld voor instellingsoverschrijdende zorgpaden. Het model voorziet in kwaliteitsoverleggen met alle professionals uit de keten waarin casussen worden besproken, meetbare indicatoren van kwaliteit worden gevisualiseerd en omgezet naar verbeteracties.

Lees meer op: www.herstelzorg.nl à zorgprogramma (http://www.lumc.nl/con/9085/241521/)

LUMC: Borging van de geriatrische functie rondom de patiënt

Om de borging van de geriatrische functie rondom de patiënt veilig te stellen is het belangrijk dat de patiënt op ieder moment van het traject op de juiste plek de juiste zorgvorm ontvangt. In het HZP werd een instrument ontwikkeld voor de Triage, waarmee in het ziekenhuis zo snel mogelijk de juiste vorm van nazorg vastgesteld kan worden. Er werd een Transitieafdeling voor patiënten met cognitieve problematiek geopend voor oudere patiënten bij wie in het ziekenhuis een cognitief probleem ontstaat. Voor hen bleek geen goede nazorgmogelijkheid te zijn waardoor de deze patiënten onnodig lang in het ziekenhuis lagen met alle schadelijke gevolgen van dien. Op de transitieafdeling in verpleeghuis Mariënhaven van Marente werken de medische, verpleegkundige en fysiotherapeutische staf van het Diaconessenhuis en Mariënhaven nauw samen aan het herstel van functioneren en de diagnose van de cognitieve problematiek. Een Herinrichting 2e en 1ste lijn vond plaats bij de valpoli in een samenwerking tussen de ouderengeneeskunde van het Diaconessenhuis Leiden en de huisartsen van zorggroep Katwijk. Ouderen met valproblematiek werden vaker dan nodig doorverwezen naar een valpoli in de 2e lijn. Door de herinrichting van de valpoli in de 1ste lijn bij de kaderhuisarts ouderengeneeskunde, kan de geriatrische functie rondom de patiënt beter geborgd worden en worden kosten bespaard.

Lees meer op: www.herstelzorg.nl à zorgprogramma (http://www.lumc.nl/con/9085/241521/)

LUMC: Optimalisatie van transities

Het goed verlopen van de overgang uit het ziekenhuis naar een vorm van nazorg, waarbij Transmurale overdracht en digitalisering onontbeerlijk zijn, is van cruciaal belang bij het herstel. Een inhoudelijk eenduidige digitale overdacht in de regio is bereikt door het in samenspraak met alle regionale partijen vaststellen van een Minimale OverdrachtSet (MOS) en het aankopen van een digitale applicatie. De bestuurders van de zorgorganisaties zijn vanaf het begin (financieel) verantwoordelijk geweest voor de implementatie van de digitale overdracht in de eigen organisatie. In het HZP zijn Implementatieverpleegkundigen in de CVA-keten ingezet om transities te verbeteren en samenwerking in de keten te bevorderen. De verpleegkundigen zorgden voor opbouw van wederzijds vertrouwen en bekendheid met de nieuwe revaliderende werkwijze door het personeel in de organisaties te trainen on the job.

Lees meer op: www.herstelzorg.nl à zorgprogramma (http://www.lumc.nl/con/9085/241521/)

OP WEG NAAR HERSTEL

Doel - Het project Op weg naar herstel is gericht op de ontwikkeling, implementatie en evaluatie van een zorgpad voor ouderen met complexe problematiek die worden opgenomen op een afdeling voor geriatrische revalidatiezorg en vervolgens terugkeren naar de thuissituatie. Het doel van dit project is om door middel van de invoering van het zorgpad de kwaliteit van de zorg te verbeteren en daarmee het functioneren van de revalidant en diens mantelzorger te verbeteren.

Doelgroep - De doelgroep van het zorgpad bestaat uit zelfstandig wonende 70-plussers die na een ziekenhuisopname door complexe problematiek worden opgenomen op een afdeling voor geriatrische revalidatiezorg van een verpleeghuis. Ook de mantelzorgers worden bij het zorgpad betrokken.

Zorgpad - Het zorgpad beslaat het hele traject van ziekenhuisopname en geriatrische revalidatiebehandeling, tot ontslag naar de thuissituatie. De belangrijkste kenmerken van het zorgpad zijn dat een zorgcoördinator wordt aangesteld die zorg aan mensen uit de doelgroep coördineert gedurende het hele zorgtraject. Deze coördinator vormt de schakel tussen betrokken professionals van de verschillende zorgsettings. De coördinator richt zich ondermeer op het verbeteren van de triage in het ziekenhuis voor (geriatrische) revalidatiezorg en het verbeteren van de overdracht tussen de betrokken professionals tijdens transfers tussen de zorgsettings. Tevens draagt de coördinator er zorg voor dat voor de cliënt en mantelzorger in elke setting een duidelijk aanspreekpunt is.

Contactpersoon - Jolanda van Haastregt, 043-3882432, j.vanhaastregt@maastrichtuniversity.nl.

NFU Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra / Oudlaan 4, 3515 GA / Postbus 9696, 3506 GR Utrecht / T 030 273 98 80 / nfu@nfu.nl