Psychiatrie sterk verweven met somatische geneeskunde

“Liever behandelen dan straffen”

“Liever behandelen dan straffen”

Professor Hjalmar van Marle is hoogleraar forensische psychiatrie aan het Erasmus Medisch Centrum in Rotterdam. Die functie bekleed hij voor een deel ook binnen de Erasmus School of Law. Van Marle werkt onder andere aan het onderzoek rond zogenoemde biomarkers in de psychiatrie. “Daarmee zal de Forensische Psychiatrie in de toekomst steeds objectiever worden.”

De forensische psychiatrie staat in grote lijnen ten dienste van justitie (om bijvoorbeeld de toerekeningsvatbaarheid bij een misdrijf vast te stellen) van het bestuursrecht (om bijvoorbeeld de beperkingen uit een medische stoornis vast te stellen bij invaliditeit of arbeidsongeschiktheid) en van het civiel recht (in geval van letselschade of vaststelling van wils(on)bekwaamheid). Daarnaast is er forensische zorg in de vorm van bijvoorbeeld TBS en behandeling die ervoor moet zorgen dat de recidivekans bij misdaden aanvaardbaar afneemt.

Domeinen van zorg

De forensische psychiatrie beweegt zich in verschillende domeinen. Naast de 4.000 ‘forensische patiënten’ in de Geestelijke Gezondheidszorg zijn dat 40% van de gedetineerden, dus 6.000 tot 7.000 gedetineerden in het gevangeniswezen. Bij een kwart van hen is psychiatrische behandeling zelfs medisch noodzakelijk. Daarnaast zijn er nu 2.000 patiënten opgenomen in de TBS-klinieken. Op dit moment (mei 2014) wacht de Wet Forensische Zorg op behandeling door de Eerste Kamer. Als die wet wordt aangenomen komt daar een vierde domein bij. Dan zal de strafrechter niet alleen een TBS-maatregel kunnen opleggen, maar ook kunnen doorverwijzen naar de GGZ. Van Marle: “Ik verwacht dat dit een grote groep zal kunnen worden, omdat strafrechters, in tegenstelling tot wat hun titel suggereert, iemand liever laten behandelen dan dat zij straffen.”

Te weinig forensisch psychiaters

Binnen de opleiding tot forensisch psychiater is uiteraard aandacht voor de opleiding van nieuwe collega’s. “Zolang dit vak bestaat is er een tekort aan forensisch psychiaters”, zegt Van Marle. “Binnen de opleiding is er dan ook veel aandacht voor het enthousiasmeren van kwalitatief goede nieuwe collega’s. Daarnaast geven we trainingen aan juristen, psychologen en criminologen in psychiatrische kennis.”

“Fundamenteel onderzoek is in ons vakgebied lastig”, erkent Van Marle, “al was het maar omdat we geen goede diermodellen kennen voor delinquentie. Toch proberen we bijvoorbeeld wel biomarkers te vinden waarmee je diagnoses kunt stellen. Daarbij kun je denken aan de niveau’s van hormonen als cortisol of oxytocine, beeldvormende technieken zoals MRI-scans van het brein, of impliciete testen die kunnen helpen om onwillige patiënten in beeld te krijgen.”

Virtuele techniek

Een bijzondere plek binnen het onderzoek reserveert Van Marle voor de Virtual Reality. “Recent is het ‘digitale kind’ Sweetie, van Terre des Hommes in het nieuws gekomen waarmee bezoekers van kinderpornosites werden opgespoord. Er is veel discussie over deze techniek. Er worden weliswaar geen kinderen voor misbruikt, maar toch wordt het beeld van een kind gekoppeld aan seks en lustgevoelens die niet bij kinderen van die leeftijd passen.”


Met het virtuele meisje ‘Sweetie’ speurde Terre de Hommes bezoekers van kinderpornosites op.

Risicomanagement

Binnen de diagnostiek houdt de forensisch psychiater zich naast classificatie van een kwaal volgens de criteria van de DSM ook bezig met stagering. Na analyse van een delict en reactie op een behandeling zal de psychiater daarbij een classificatie maken van het risico op herhaling van een delict. In het risicomanagement spelen niet alleen die risico’s, maar ook de eventuele beschermende factoren een belangrijke rol.

“Antwoorden op vragen uit de praktijk moeten via de academie weer terug naar die praktijk.”

What Works?

De diagnostiek en behandeling van psychiatrisch patiënten in detentie wordt in internationaal verband steeds vaker gevat in evidence based programma’s, zoals het Canadese programma ‘What Works’. Daarnaast speelt de academie steeds vaker een rol in de opsporing en (preventieve) aanhouding van delinquenten, zoals downloaders van kinderporno, maar ook ‘terreurplegers’ als de ‘damschreeuwer’ of de ‘waxinelichtjeshoudergooier’. Van Marle: “In algemene zin proberen we steeds meer translationeel wetenschappelijk onderzoek te doen, dus onderzoek waarbij vragen uit de praktijk hun weg vinden naar de academie en de antwoorden ook weer direct kunnen worden gebruikt in de praktijk.”

Innovaties

In de toekomst wil de forensische psychiatrie meer gebruik gaan maken van gerichte databestanden, bijvoorbeeld een bestand met ‘lone wolves’ zoals de damschreeuwer, of een bestand dat op de forensische werkvloer bekend staat als de database ‘moord-en-doodslag’ dat aangevuld zou kunnen worden met gegevens over de zogenoemde ‘gezinsdrama’s.

Verder willen de forensisch psychiaters meer gebruik kunnen maken van objectieve maten die iets kunnen zeggen over diagnose of behandeling. “Die objectieve informatie moet ook kunnen helpen bij de professionele afweging van risico- en beschermende factoren”, zegt Van Marle.

Slachtoffers niet vergeten

Behalve voor de daders heeft de forensische psychiatrie ook nadrikkelijk og voor de slachtoffers. Van Marle: “Het is helaas nog zo dat slachtoffers van seksuele delicten vaak een groter trauma overhouden aan het verhoor door de politie dan aan het delict zelf. Ook daar kan forensisch psychiatrisch onderzoek een belangrijke, verbeterende rol spelen.”

NFU Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra / Oudlaan 4, 3515 GA / Postbus 9696, 3506 GR Utrecht / T 030 273 98 80 / nfu@nfu.nl