Goede voorbeelden hoofdbehandelaarschap in umc’s

Bijlage 3

Rapport van de Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte.

Nieuwe instrumenten

Om een zo gezond en veilig mogelijke zwangerschap te kunnen garanderen, is een meer systematische en transparante aanpak noodzakelijk. Vooral voor de werkwijze van prenatale voorlichting en voor het opsporen van risico’s. daarnaast moet er meer aandacht komen voor de (psycho)sociale risico’s van de zwangere en moet zij beter worden voorgelicht.

Om dit te bereiken, wil de Stuurgroep dat bij iedere zwangerschap de volgende drie instrumenten worden ingezet:

a. Een casemanager;
b. Een zorgplan;
c. Een verplicht huisbezoek.

De staf verloskunde kiest daarvoor het woord zorgcoördinator met een ten opzichte van de casemanager uit het Rapport andere taakinvulling, omdat de doelstellingen van het rapport vooralsnog niet volledig kunnen worden gerealiseerd.

a. Zorgcoördinator (v/h casemanager)

Voor iedere zwangere is er een vast aanspreekpunt: een zorgcoördinator die haar begeleidt tijdens de zwangerschap. Deze zorgcoördinatie wordt in principe vervuld door de eigen verloskundige, verloskundig actieve huisarts of gynaecoloog. De zorgcoördinator is in feite de probleemhebber. Zij/hij is verantwoordelijk voor de coördinatie van alle benodigde zorg. Tevens garandeert hij/zij  continuïteit, in het bijzonder voor de overdrachtsmomenten, zodat de zwangere en haar (ongeboren) kind niet de dupe worden van onduidelijkheid of miscommunicatie tussen professionals. Wanneer de zwangere in een niet-acute situatie wordt overgedragen van de eerste lijn naar de tweede of derde lijn, of vice versa, is de oorspronkelijke zorgcoördinator verantwoordelijk voor de overdracht. Hiertoe behoort ook het informeren van de zwangere over wie de zorgcoördinatie overneemt. Deze verantwoordelijkheid geldt tot het moment dat de overdracht daadwerkelijk is gerealiseerd. Hierbij gaat het om overdrachtssituaties in de reguliere, geplande zorg (over de overdracht tijdens acute situaties, zie paragraaf 4.3).

De zorgcoördinator kan vragen van de zwangere of (eventuele) partner beantwoorden, haar uitleg geven en daarmee eventuele onrust of onduidelijkheden wegnemen. Ook moet de zorgcoördinator inzicht hebben in de sociale kaart waarbinnen de zwangere leeft en waarin het kind terecht komt.

b. Zorgplan

De zorgcoördinator stelt samen met iedere zwangere een op haar toegesneden, individueel zorgpad voor de zwangerschap op. Dit wordt uiterlijk in de 12e week vastgelegd in een zogenoemd zorgplan. Dit zorgplan omvat het verwachte verloop van de zwangerschap, de geboorte en de kraamperiode, met heldere ijkmomenten. Ook worden via het zorgplan de reguliere zwangerschapscontroles ingepland. In het zorgplan is ruimte voor de wensen van de zwangere, bijvoorbeeld ten aanzien van de wijze van bevallen of pijnbehandeling.

Doel van het zorgplan is inzicht geven in wat er wanneer staat te gebeuren en wie daarvoor welke actie moet ondernemen. Het is als het ware een ‘checklist’ die voor zowel de professional als voor de zwangere (digitaal) beschikbaar is. Voor zwangeren met een laag risico voldoet een standaard zorgplan; voor zwangeren met een hoger risico wordt een maatwerk zorgplan opgesteld in samenspraak met de daarvoor noodzakelijke professionals.

Het zorgplan heeft een dynamisch karakter. Indien nodig kan het worden aangepast aan veranderingen in de medische of sociale situatie die zich bij zwangeren voordoen. De zorgcoördinator beheert samen met de zwangere het zorgplan en zorgt dat alle relevante informatie – medisch en sociaal – in het geboorteplan staat.

Iedere nieuwe zwangere kan (kort) worden besproken in het lokale verloskundige samenwerkingsverband (VSV), zodat alle betrokken professionals inzicht hebben in de lokale populatie zwangeren en hun mogelijke risico’s. Als bevindingen tijdens de ijkmomenten daartoe aanleiding geven wordt de zwangere opnieuw besproken in het VSV om eventueel het zorgplan aan te passen.

c. Verplicht huisbezoek

De Stuurgroep vindt dat er meer inzicht moet zin in de mogelijke risico’s in de thuissituatie van de zwangere. Dit betreft de medische en (psyco)sociale risico’s voor moeder en kind in de laatste fase van de zwangerschap, tijdens de bevalling en de kraamperiode. Daarom wil de Stuurgroep dat er altijd vóór  de 34e week een huisbezoek wordt afgelegd.

Doel van het huisbezoek is:

  • Observeren van de gezinssituatie en signaleren of er sprake is van (psyco)sociale problematiek;
  • Waar nodig aanvullende prenatale voorlichting geven;
  • Beoordelen of in de thuissituatie van de vrouw een veilige bevalling en kraamperiode mogelijk is, daarbij gaat het zowel om de veiligheid van de zwangere en het (ongeboren) kind als om de veiligheid van de werksituatie voor de professionals (verloskundige en kraamverzorgende);
  • Beoordelen onder welke aan te passen condities de thuissituatie eventueel wel voldoende veilig is.

Dit streven van de Stuurgroep kan nog geen inhoud gegeven worden voor alle cliënten / patiënten (nov. 2012).

NFU Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra / Oudlaan 4, 3515 GA / Postbus 9696, 3506 GR Utrecht / T 030 273 98 80 / nfu@nfu.nl