Goede voorbeelden hoofdbehandelaarschap in umc’s

LUMC - Behandelaarschap voor opgenomen en niet-opgenomen patiënten

De medische zorg wordt nog steeds complexer, het aantal mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling nemen toe. De kennis op medisch gebied neemt toe. Dit bij elkaar leidt ertoe dat er meer patiënten met complexe problemen op de polikliniek komen en op de afdeling worden opgenomen. Al die kennis is niet meer aanwezig bij één dokter en door wet- en regelgeving is de continuïteit van zorg door één dokter ook niet meer mogelijk. In een Universitair Medisch Centrum werken hooggespecialiseerde specialisten en vele specialisten in opleiding met sterk uiteenlopende competenties. Om in die zeer diverse omgeving de kwaliteit van de zorg en de veiligheid van de patiënt maximaal te bewaken is het van groot belang dat er heldere afspraken zijn over de manier waarop de zorg georganiseerd is. Doel daarbij is dat 1) de patiënt te alleen tijde weet wie van de betrokken zorgverleners aanspreekpunt is voor vragen 2) wie eindverantwoordelijk is voor de geboden zorg en het overzicht daar in heeft en 3) wie zorgt voor de afstemming van die zorg.

Daartoe is al enige jaren geleden het ‘behandelaarschap voor de opgenomen patiënt’ opgeschreven (deel I). Dat is nu aangevuld met de nog meer complexe situatie rondom de niet opgenomen patiënt (deel II) met een wat uitgebreidere toelichting (deel III).

Beschreven is de oplossing zoals die het best past bij de werkwijze in het LUMC. Die verschilt in enkele opzichten wel van de manier waarop andere ziekenhuizen de verantwoordelijkheden opgeschreven hebben. In het LUMC kennen wij de behandelende arts, de consulent en de regievoerend arts.

December 2012

Deel I

Uitgangspunten bij medische verantwoordelijkheid met betrekking tot de behandeling en regievoering voor patiënten die zijn opgenomen in het LUMC

Inleiding
Dit document vertrekt vanuit een positiebepaling die het beste in negatieve bewoordingen kan worden geformuleerd: Het kan en mag niet zo zijn dat op enig moment niemand medisch verantwoordelijk is voor een in het LUMC opgenomen patiënt. Deze uitgangspositie wordt uitgewerkt in een beknopte regeling, die wordt gekenmerkt door eenduidige begrippen die niet kunnen worden misverstaan. Daarom worden begrippen vermeden die zodanige interpretatie behoeven dat de afgrenzing met nabijgelegen begrippen onzeker of onwillekeurig is, bijvoorbeeld begrippen als: hoofdbehandelaar, medebehandelaar, eindverantwoordelijkheid, primaire verantwoordelijkheid.

De systematiek van het LUMC scharniert rond het concept van de behandelend arts binnen een supervisiestructuur. Met behoud van individuele verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van het eigen handelen impliceert dit de overdraagbaarheid van het behandelaarschap binnen duidelijke kaders. De keerzijde daarvan is dat de artsen die aan het bed van de patiënt hun werk verrichten hetzij behandelend arts zijn, hetzij consulent, onverminderd de omstandigheid dat buiten het blikveld van de patiënt zowel de behandelend arts als de consulent doorgaans zal worden gesuperviseerd. Dit model wordt als volgt geconcretiseerd:

  • De medische verantwoordelijkheid voor opgenomen patiënten wordt gedragen door de dienstdoende zaalarts. De dienstdoende zaalarts, die optreedt als behandelend arts, is doorgaans een arts-assistent in opleiding tot medisch specialist.
  • De arts die optreedt als consulent is doorgaans een arts-assistent in opleiding tot medisch specialist.

In dit document wordt rekening gehouden met de mogelijkheid dat hetzij de behandelend arts hetzij de consulent een medisch specialist is, maar deze mogelijkheid geldt als uitzondering. Regel is dat zowel de behandelend arts als de consulent een arts-assistent in opleiding tot medisch specialist is. Het LUMC biedt zijn patiënten medisch-specialistische zorg van academisch niveau, hetgeen evenwel niet betekent dat alle verrichtingen en werkzaamheden worden uitgevoerd door een medisch specialist.

1. Uitgangspunt
1. Een patiënt die is opgenomen in het LUMC heeft een behandelend arts die verantwoordelijk is voor het medische beleid en is tevens regievoerend arts. De behandelend arts is meestal een specialist in opleiding die werkt in een supervisiestructuur.

2. Behandelend arts
2. Behandelend arts is de dienstdoende zaalarts van de locatie waar de patiënt verblijft. In voorkomende gevallen verzekert de behandelend arts zich op voorhand van de beschikbaarheid van de specifieke deskundigheid van een consulent.
2.1 Behandelend arts van een patiënt die in afwachting van een opname verblijft op het Centrum Eerste Hulp, is de dienstdoende SEH-arts.
2.2 Op de OK zijn zowel de operateur als de anesthesioloog behandelend arts, waarbij hun respectieve verantwoordelijkheden op elkaar aansluiten en soms elkaar overlappen.
2.3 Op de IC is de dienstdoende intensivist behandelend arts van de aldaar opgenomen patiënten.
2.4 Op de PACU is de dienstdoende anesthesioloog behandelend arts van de aldaar opgenomen patiënt.
2.5 Op enkele afdelingen kunnen omschreven taken en verantwoordelijkheden door de behandelend arts gedelegeerd zijn aan de physician assistant (PA).

3. Locatie patiënt
3. Als de patiënt binnen het LUMC wordt verplaatst, is de zaalarts van de verzendende afdeling behandelend arts tot aan het moment dat de patiënt is overgedragen aan de dienstdoende zaalarts van de ontvangende afdeling.
3.1 Deze regeling geldt ook voor patiënten die de afdeling verlaten voor het ondergaan van een diagnostische procedure. De dienstdoende arts van de afdeling waar de diagnostische procedure plaatsvindt, wordt behandelend arts als de patiënt aan hem is overgedragen en blijft behandelend arts totdat de patiënt weer is overgedragen aan de zaalarts van de verpleegafdeling.

4. Consulent
4. Een arts van een andere afdeling dan de afdeling waar de patiënt verblijft, die is betrokken bij de behandeling en/of diagnostiek van een patiënt, is consulent. Het consulentschap kan zowel een incidenteel als een duurzaam karakter hebben.
4.1 Het advies en/of de bijstand van de consulent worden ingeroepen door de behandelend arts.
4.1.1 Behandelend arts en consulent kunnen met betrekking tot een bepaalde patiënt afspreken dat de consulent op eigen initiatief zijn behandeling zal doen. De behandelend arts maakt hiervan melding in de status van de patiënt.
4.2 De consulent doet verslag van zijn bevindingen, advies en verrichtingen in de status van de patiënt.

5. Arts-assistent en supervisie
5. Arts-assistenten die optreden als behandelend arts of als consulent, worden gesuperviseerd door een staflid/medisch specialist.
5.1 Arts-assistenten bewaken de grenzen die hen door hun supervisoren zijn gesteld, verrichten hun werkzaamheden op de wijze zoals die hen door hun supervisoren is aangegeven en raadplegen hun supervisoren zoals hen is opgedragen.
5.2 Een supervisor heeft een eigen verantwoordelijkheid waar het betreft de beoordeling van de deskundigheid en ervaring van de arts-assistent aan wie hij bepaalde taken en verantwoordelijkheden opdraagt.
5.3 Een supervisor kan een arts-assistent ontheffen van diens verantwoordelijkheid als behandelend arts of als consulent voor zover het betreft bepaalde verrichtingen of bepaalde beslissingen inzake het te voeren beleid. De supervisor maakt daarvan aantekening in de status van de patiënt.

6. Arts-assistent, consult en supervisie
6.1 De arts-assistent, optredend als consulent, wiens advies niet wordt overgenomen door de behandelend arts, maakt hiervan melding aan zijn supervisor binnen een termijn die overeenkomt met het gezondheidsbelang van de patiënt.
6.2 De arts-assistent, optredend als behandelend arts, die het advies van de consulent niet overneemt, maakt hiervan melding aan zijn supervisor binnen een termijn die overeenkomt met het gezondheidsbelang van de patiënt.
6.3 Gehoord de arts-assistent beslist de supervisor of hij , de supervisor, over het niet opgevolgde consult contact opneemt met de supervisor van de andere arts-assistent.

7. Medisch-specialist
7. Medisch-specialisten die optreden als behandelend arts of als consulent overleggen in geval van verschil van inzicht rechtstreeks met elkaar of met de supervisor van de arts-assistent.
Bij blijvend verschil van opvatting informeert de medisch-specialist zijn eigen afdelingshoofd.

8. Afdelingshoofd
8. Het afdelingshoofd is verantwoordelijk voor de organisatie van de patiëntenzorg op zijn afdeling, inclusief de supervisiestructuur en de beschikbaarheid van consulenten ten dienste van patiënten die op andere afdelingen verblijven.

Deel II

Uitgangspunten bij medische verantwoordelijkheid met betrekking tot de behandeling en regievoering voor patiënten die niet zijn opgenomen in het LUMC.

1. Uitgangspunt
1. Een patiënt die niet is opgenomen in het LUMC maar wel wordt behandeld door het LUMC, heeft tenminste één behandelend arts die verantwoordelijk is voor het medische beleid.
1.1 Deze regeling is van toepassing op poliklinische patiënten en patiënten die in dagopname in het LUMC verblijven.

2. Poliklinisch regievoerend behandelend arts
2. Een regievoerend arts is altijd een behandelend arts
2.1 De regievoerend behandelend arts is de eerste arts die de patiënt behandelt.
2.2 Indien er een al dan niet samenhangende ziekte optreedt waardoor er meerdere behandelaren bij betreffende patiënt betrokken zijn, blijft de regievoerend behandelaar de regievoerende rol vervullen, tenzij in overleg met de patiënt een andere afspraak wordt gemaakt en de regievoerende rol wordt overgedragen.
2.3 Wanneer een behandeling chronisch wordt, wordt de behandelaar die de patiënt blijft vervolgen de regievoerend behandelend arts.
2.4 Wanneer er meerdere chronische behandelingen tegelijkertijd lopen blijft de reeds aangewezen regievoerend arts deze regievoerende rol vervullen, tenzij in overleg met de patiënt anders wordt afgesproken.
2.5 Wanneer er meer chronische behandelingen tegelijkertijd lopen wordt er door behandelaren in overleg met patiënt naar gestreefd om de regievoering te beleggen bij de behandelaar die het meest frequent contact heeft met de patiënt.

3. Opname en ontslag van de patiënt
3. Als de patiënt wordt opgenomen in het LUMC wordt de zaalarts behandelend arts en regievoerend behandelend arts gedurende de opname (zie betreffende regeling voor opgenomen patiënten).
3.1 Wanneer de patiënt uit het LUMC wordt ontslagen, wordt de rol ‘regievoerend arts’ weer belegd bij de poliklinisch regievoerend behandelend arts die dit voor de opname ook was.
3.2 Indien er na ontslag sprake is van een nieuwe poliklinische behandelrelatie met het LUMC, wordt de poliklinische behandelend arts de regievoerend behandelend arts.

4. Overdracht
4.1 Regievoering is overdraagbaar tussen behandelaren.
4.2 Regievoering gaat over, wanneer de behandelaar binnen zijn specialistische domein het behandelaarschap overdraagt naar een collega in het kader van 24/7 beschikbaarheid van zorg voor de patiënt.
4.3 Regievoering kan overgaan tussen behandelaren van verschillende specialismen.
4.4 Wanneer het de overdracht van regievoerderschap tussen specialismen betreft wordt dit in overleg met de patiënt en de beoogde nieuwe regievoerend behandelend arts bepaald.
4.5 Het regievoerderschap wordt door de aanvaardende behandelend arts actief geaccepteerd.
4.6 Het regievoerderschap en de overname van regievoerderschap worden gedocumenteerd in het medisch dossier.
4.7 Bij overdracht van regievoerderschap worden de regels zoals geformuleerd in deze regeling gehanteerd.
4.8 Bij conflicten ten aanzien van het accepteren van regievoerderschap lichten betreffende behandelend artsen binnen 24 uur betreffende supervisoren dan wel betreffende afdelingshoofden in om tot een oplossing te komen.
4.9 Bij persisterende problemen zoals bedoeld in artikel 4,8 lichten de afdelingshoofden de directeur medische zaken (DMZ) in. De Raad van Bestuur van het LUMC, gehoord hebbende de verschillende betrokkenen, wijst in een dergelijke situatie een regievoerend behandelend arts aan.

5. Inhoud en afbakening regievoering
5. De behandelend arts is verantwoordelijk voor de door hem geleverde zorg - medisch inhoudelijk, logistiek en que afstemming met andere behandelaren – overeenkomstig de binnen het LUMC en de afdeling geldende afspraken.
5.1 De regievoerend arts is de behandelend arts die aanspreekbaar is op tekorten in de afstemming van de zorg voor een patiënt binnen het LUMC.
5.2 De patiënt weet wie zijn regievoerend arts is en weet hoe hij die kan bereiken. Hiervan wordt, op een voor alle behandelaren toegankelijke plaats, aantekening gemaakt in het elektronisch patiëntendossier.
5.3 De regievoerend arts treedt op na een verzoek van (of namens) de patiënt of van een andere behandelaar van de patiënt, dan wel na het ontvangen van een ander signaal dat aanleiding geeft tot optreden. De regievoerend arts maakt hiervan melding in het elektronisch patiëntendossier.
5.4 De regievoerend arts vergewist zich, op verzoek of na een ontvangen signaal, van eventuele tekorten in de afstemming van de zorg voor de patiënt binnen het LUMC. Indien tekorten worden geconstateerd spant hij zich in om de afstemming van de zorg te verbeteren.
5.5 De regievoerend arts is niet verantwoordelijk voor de kwaliteit van zorg - medisch inhoudelijk en logistiek - die wordt geleverd door andere behandelaren in het LUMC.

6. Consulent niet opgenomen patiënt
6. Een arts van een ander (sub)specialisme dan de behandelaar die kortdurend betrokken is bij de behandeling en/of diagnostiek van een patiënt, is consulent.
6.1 Het advies en/of de bijstand van de consulent wordt ingeroepen door de behandelend arts.
6.1.1 Behandelend arts en consulent kunnen met betrekking tot een bepaalde patiënt afspreken dat de consulent op eigen initiatief zijn diensten zal verrichten. De behandelend arts maakt hiervan melding in de status van de patiënt.
6.2 De consulent doet verslag van zijn bevindingen, advies en verrichtingen in de status van de patiënt.

7. Arts-assistent en supervisie
7. Arts-assistenten die optreden als behandelend arts of als consulent, worden gesuperviseerd door een staflid/medisch specialist.
7.1 Arts-assistenten bewaken de grenzen die hen door hun supervisoren zijn gesteld, verrichten hun werkzaamheden op de wijze zoals die hen door hun supervisoren is aangegeven en raadplegen hun supervisoren zoals hen is opgedragen.
7.2 Een supervisor heeft een eigen verantwoordelijkheid waar het betreft de beoordeling van de deskundigheid en ervaring van de arts-assistent aan wie hij bepaalde taken en verantwoordelijkheden inclusief regievoering opdraagt.
7.3 Een supervisor kan een arts-assistent ontheffen van diens verantwoordelijkheid als behandelend arts of als consulent voor zover het betreft bepaalde verrichtingen of bepaalde beslissingen inzake het te voeren beleid. De supervisor maakt daarvan aantekening in de status van de patiënt.

8. Arts-assistent, consulent en supervisie
8. De arts-assistent, optredend als consulent, wiens advies niet wordt overgenomen door behandelend arts, maakt hiervan melding aan zijn supervisor binnen een termijn die overeenkomt met het gezondheidsbelang van de patiënt.
8.1 De arts-assistent, optredend als behandelend arts, die het advies van de consulent niet overneemt, maakt hiervan melding aan zijn supervisor binnen een termijn die overeenkomt met het gezondheidsbelang van de patiënt.
8.2 Gehoord de arts-assistent beslist de supervisor of hij , de supervisor, over het niet opgevolgde consult contact opneemt met de supervisor van de andere arts-assistent.

9. Medisch-specialist
9. Medisch-specialisten die optreden als behandelend arts of als consulent overleggen in geval van verschil van inzicht rechtstreeks met elkaar of met de supervisor van de arts-assistent.
Bij blijvend verschil van opvatting informeert de medisch-specialist zijn eigen afdelingshoofd.

10. Afdelingshoofd
10. Het afdelingshoofd is verantwoordelijk voor de organisatie van de patiëntenzorg op zijn afdeling, inclusief de supervisiestructuur en de beschikbaarheid van consulenten ten dienste van patiënten die op andere afdelingen verblijven.

11. Tenslotte
11. Al naar gelang de omstandigheden wordt hij/zij gelezen als zijn/haar.

Deel III: Toelichting bij het protocol/gedragslijn:

Uitgangspunten bij de medische verantwoordelijkheid met betrekking tot de behandeling en regievoering voor patiënten die niet zijn opgenomen in het LUMC.

Context en relatie met eerder protocol:

In dit document wordt beschreven op welke wijze regievoering door behandelaars voor niet opgenomen patiënten van het LUMC wordt geregeld. Het is daarmee een uitbreiding en vervolg op het eerder verschenen protocol ‘medische verantwoordelijkheid artsen voor opgenomen patiënten’, waarin de uitgangspunten met betrekking tot medische verantwoordelijkheid voor patiënten die zijn opgenomen in het LUMC worden beschreven (deel I).

De essentie van dat protocol is dat de zaalarts op een afdeling in principe de behandelend arts van de op betreffende afdeling opgenomen patiënt is. Deze zaalarts is ook verantwoordelijk voor de afstemming van zorg en is daarmee tevens de regievoerend behandelaar. Behandelaarschap en regievoering zijn in de kliniek overdraagbaar. Continuïteit van zorg wordt geboden doordat verschillende functionarissen de rol ‘zaalarts’ vervullen in een 24-uurs dienstenschema. Dit is met name aan de orde indien een patiënt wordt overgedragen van de ene afdeling naar de andere afdeling. Tenslotte is gewaarborgd dat de patiënt de zorg krijgt die hij van het LUMC mag verwachten doordat de betreffende zaalarts ingebed is in een hiërarchisch supervisiemodel. Een supervisiemodel dat escaleert naar het afdelingshoofd. Het afdelingshoofd is verantwoordelijk voor de geleverde zorg door de afdeling.

Algemene overwegingen:

Artsen hebben gemeenschappelijke competenties die tot uitdrukking komen in de bevoegdheid tot het voeren van de titel ‘arts’. Naast deze basiskwalificaties heeft elke arts ook een individuele set van competenties.
Voor een universitair medisch centrum betekent dit in zijn algemeenheid: Artsen zijn medisch-specialist of in opleiding tot medisch-specialist. Elke arts maakt een groei door in het verwerven van specialistische competenties. Wanneer een bepaald niveau bereikt is, omschreven in het opleidingsplan, leidt dat tot een registratie als medisch-specialist. Na registratie begint elke medisch-specialist met zijn eigen set van competenties en zal die in zijn professionele loopbaan blijven onderhouden en uitbreiden en deels verliezen. In de praktijk zal blijken dat bepaalde competenties niet onderhouden worden, zodat op dat vlak advies gevraagd zal moeten worden aan een collega die die benodigde competentie wel heeft. Dat laat onverlet dat bepaalde competenties mogen worden verondersteld op basis van zowel de kwalificatie als arts als op basis van de hoedanigheid van medisch- specialist. Voor het vervullen van de primaire taak van de arts, het behandelen van patiënten, is het essentieel dat hij zich bewust is van zowel zijn eigen kennis en kunde als van de grenzen daarvan.

Definities:

De definities van rollen is als in het protocol beschreven. In essentie is een behandelend arts niet anders te definiëren als een arts die de patiënt behandelt. Een consulent is een arts die op verzoek van de behandelend arts een (meestal) enkelvoudige vraag beantwoordt. Nieuw in dit protocol is de uitwerking van regievoering voor de patiënt door de behandelaar. De regievoerend arts is de behandelend arts, die verantwoordelijk is voor de regievoering die bij afstemming van zorg tussen meerdere specialismen nodig kan zijn.

Vanwege de vele onduidelijkheden over het begrip is ervoor gekozen de regievoerend behandelend arts geen ‘hoofdbehandelaar’ te noemen. Dit begrip wordt in het LUMC niet gehanteerd, ook voor het begrip medebehandelaar is niet gekozen.

Regeling:

De complexiteit bij regievoering kan groot zijn. In het LUMC met de vele topreferente topklinische en acute patiënten zijn veel momenten waarop veel verschillende specialismen bij één patiënt betrokken zijn. De regeling die onder II is beschreven gaat uit van een aantal vuistregels ten aanzien van regievoering. Deze zijn als volgt:

U bent als behandelend arts regievoerder van een niet-opgenomen patiënt wanneer:

  • u de eerste arts in het LUMC bent die een niet-opgenomen patiënt behandelt;
  • u al regievoerder bent terwijl er een andere wel of niet samenhangende ziekte optreedt, tenzij in overleg met de patiënt dat anders wordt afgesproken;
  • u de behandelend arts bent die de patiënt blijft vervolgen wanneer de behandeling chronisch wordt;
  • u de regievoerend arts bent bij een chronische behandeling en er meer chronische behandelingen tegelijkertijd lopen of ontstaan tenzij anders wordt afgesproken;
  • u in de hierboven genoemde situatie met meerdere chronische trajecten de behandelend arts bent die het meest frequent contact heeft met de patiënt. In die situatie ligt het voor de hand dat u de regievoerend behandelaar bent, tenzij anders wordt afgesproken.

Regievoering is in het LUMC overdraagbaar zowel binnen het specialisme als tussen specialismen. Binnen een specialisme zal het met name van belang zijn om continuïteit 24/7 van zorg te waarborgen. Tussen specialismen kan echter ook overdracht van regievoering plaatsvinden. Indien de regievoering overgedragen wordt vindt dat proces plaats in overleg met de patiënt en de betreffende andere behandelaar.

Het regievoerderschap moet door de andere behandelend arts actief geaccepteerd worden. Natuurlijk wordt de overdracht van regievoerderschap tussen specialismen genoteerd in het medisch dossier.

Regievoering:

Er is in het LUMC door velen nagedacht over de rol die de regievoerend behandelend arts vervult. Hierbij werd door vele collegae duidelijk aangegeven dat de rol behandelaar, de bijbehorende inhoudelijke en logistieke verantwoordelijkheden, in praktijk duidelijk is. Daarmee spitste de discussie rondom regievoering zich toe op de definiëring van regievoering. Op basis van deze gedachtevorming zijn in het protocol verantwoordelijkheden voor regievoering benoemd. Hier worden er twee genoemd:

  1. De verantwoordelijkheid voor de afstemming van zorg die in het LUMC aan de patiënt levert. Het betreft derhalve vaak afstemming van zorg tussen diverse bij de behandeling van de patiënt betrokken specialismen (art. 5.2 van de regeling).
  2. De regievoerend behandelend arts heeft overzicht over het totaal van de bij de behandeling van de patiënt in het LUMC betrokken specialismen.

De essentie van regievoering in het LUMC is de verantwoordelijkheid voor de afstemming van door het LUMC geleverde medische zorg daar waar dit nodig is. Belangrijk hierbij is dat de verantwoordelijkheid iets anders is dan feitelijke uitvoering. Deze, of onderdelen daarvan, kan gedelegeerd worden. Zo kunnen diverse medewerkers betrokken zijn bij de optimale begeleiding van patiënten. Bij de ondersteuning kan niet alleen gedacht worden aan medewerkers op secretariaten maar ook aan bijvoorbeeld physician assistants en ‘casemanagers’.

Natuurlijk is het van essentieel belang dat het voor de patiënt duidelijk is wie voor hem de regievoerend behandelend arts is.

Bovenstaande leidt ertoe dat de regievoerend behandelend arts ook een aantal functies niet vervult. De regievoerend arts is niet:

  • de coördinator van alle zorgprocessen op alle afdelingen waar de patiënt bekend is;
  • de vraagbaak voor de patiënt voor alle logistieke zaken binnen de verschillende afdelingen.

Tenslotte is er nog een begrip dat in het LUMC wordt gehanteerd en dat anders is dan de regievoerend behandelend arts. Dat begrip is regisseur. Het begrip regisseur wordt wel gebruikt bij geprotocolleerde zorgtrajecten zoals zorgpaden. De regisseur van de zorgketen is daarbij degene bij wie die verantwoordelijkheid belegd is voor de afstemming van de zorg in de keten.

Vanuit het perspectief van de patiënt: Wie is mijn regievoerend arts?

  • de eerste arts in het LUMC die u behandelt, heeft de regie;
  • wanneer er een andere ziekte optreedt, blijft uw eerste arts de regievoerend arts, tenzij in overleg met u dat anders wordt afgesproken;
  • wanneer de behandeling chronisch wordt, wordt de arts die u blijft vervolgen de regievoerend arts;
  • wanneer er meer chronische behandelingen tegelijkertijd lopen blijft de eerste arts uw regievoerend arts tenzij andere afgesproken;
  • wanneer er meer chronische behandelingen tegelijkertijd lopen is de arts die het meest frequent contact heeft met u de regievoerend arts, tenzij anders afgesproken;
  • wanneer u wordt opgenomen wordt tijdens de opname de zaalarts uw behandelend en uw regievoerend arts.

Wanneer u niet bent opgenomen kan uw poliklinisch regievoerend behandelend arts veranderen. Wie de regievoerend arts is moet bij verandering in overleg met u en de andere behandelend arts bepaald worden.

De nieuwe regievoerend behandelaar moet deze rol ‘actief’ accepteren.

Kliniek:

Zoals hierboven bij de context al geschetst is de hoofdregel in het bestaande klinische LUMC model dat de behandelend arts van een patiënt degene is die direct medisch verantwoordelijk is voor de patiënt op de afdeling waar de patiënt zich bevindt, dat wil zeggen fysiek is opgenomen. Hierin opgenomen zit de regievoering. Er is tijdens opname één behandelaar [1] per patiënt. Alle andere betrokken artsen zijn consulent. Het behandelaarschap is als geheel, dus inclusief de regievoering, overdraagbaar.

Polikliniek naar Kliniek:

Wanneer een patiënt wordt opgenomen gaat voor de duur van de opname de behandeling en de regievoering over naar de behandelend arts op de afdeling. Bij ontslag wordt die regievoering weer teruggegeven. Dit is verwoord in de regeling.

Polikliniek:

In geval van poliklinische behandeling, inclusief dagbehandeling, waarbij de patiënt altijd voor het einde van de dag naar huis gaat, is de behandelend arts de arts die als eerste de patiënt heeft gesproken/onderzocht en heeft kennisgenomen van het medische probleem van de patiënt – ongeacht de vraag hoe de patiënt naar het ziekenhuis is verwezen.

Daarbij zijn verschillende vormen te onderscheiden: (voorbeelden zie laatste blz.)

  1. één ziektebeeld: behandelend arts is tevens regievoerend;
  2. twee ziektebeelden: eerste behandelend arts is regievoerend, maar de regie kan overgedragen worden aan de tweede behandelend arts, i.o.m. patiënt;
  3. twee ziektebeelden met samenhang: eerste behandelend arts is regievoerend, anderen zijn consulent;
  4. 2 of >2 ziektebeelden ± samenhang: eerste behandelend arts is regievoerend en anderen zijn behandelaar of consulent, maar de regie kan overgedragen worden aan een andere behandelend arts, i.o.m. patiënt.

Wanneer zich meerdere, niet met elkaar samenhangende medische problemen voordoen, zullen rondom de patiënt, vaak per probleem, diverse artsen in diverse rollen werkzaam zijn. Eén van de betrokken behandelaren zal de regievoerend behandelend arts zijn volgens het hierboven geschetste systeem. Directe afstemming tussen de behandelend artsen en de patiënt zal ertoe kunnen leiden dat het regievoerderschap overgaat naar een andere behandelend arts.

Wanneer zich meerdere, wel met elkaar samenhangende medische problemen voordoen, zal de inhoud van het medische probleem meestal de rollen definiëren. Wanneer de eerste behandelaar niet degene is die de patiënt het meest frequent blijft vervolgen of wiens specialisme niet het specialisme is waarbinnen het grootste gedeelte van de zorgvraag belegd is zal in onderling overleg tussen de bij de behandeling betrokken artsen de juiste en regievoerend behandelend arts benoemd worden. Ook hier is een rol voor de patiënt weggelegd en natuurlijk is ook hier weer zeer belangrijk dat het voor de patiënt helder moet zijn wie die regievoerend behandelend arts is.

Communicatie naar buiten:

Bij al de boven genoemde situaties zal er samenspraak met de extramurale regie-arts gehouden moeten worden. Doorgaans is dit de huisarts. Afhankelijk van de woon- of verblijfsomstandigheden van de patiënt kan dat ook de specialist ouderengeneeskunde, de revalidatiearts of arts voor verstandelijk gehandicapten of specialist in een ander ziekenhuis zijn.

Overdracht:

Het overdragen van regievoering is een actieve daad. Deze overdracht wordt bij voorkeur eerst besproken met de patiënt en aansluitend, met diens instemming, met de andere arts. Wanneer de andere arts de regievoering aanvaard heeft, wordt dit in het medisch dossier vastgelegd. Vanaf dat moment is duidelijk gedocumenteerd dat het regievoerderschap is overgegaan. In de regeling is opgenomen een aantal artikelen over eventueel gebrek aan consensus ten aanzien van het accepteren van de rol regievoerend behandelaar. Het uitgangspunt daarbij is dat wanneer een regievoerderschap wordt aangeboden ter overname door arts en patiënt het niet accepteren van het regievoeren een uitzonderlijke situatie zal zijn.

Delegeren van taken:

Een behandelend arts kan taken delegeren. Het werd eerder in deze tekst al even aangestipt. Wanneer taken worden gedelegeerd verdwijnt er geen verantwoordelijkheid maar wordt een verantwoordelijkheid geoperationaliseerd, overeenkomstig het praktisch functioneren van de LUMC-organisatie. Zo kan een LUMC-medewerker, niet zijnde de behandelend arts, namens hem als primair aanspreekpunt, zorg coördineren enzovoort. Het moet patiënt duidelijk zijn welke functionarissen of procedures voor hem van toepassing zijn. Naarmate de functionaris meer zorgfuncties vervult moet deze op de gebruikelijke wijze eventuele acties in het medisch en verpleegkundig dossier vastleggen. Betreffende functionaris moet bij patiënten bekend zijn.

Arts-assistenten:

De regeling besteedt nadrukkelijk aandacht aan de rol van de medisch specialisten in opleiding. Patiënten die de polikliniek bezoeken, kunnen, soms na een eerste contact met de coassistent, de arts in opleiding tot specialist (aios) treffen als behandelend arts. Na onderzoek en eventueel aanvullend onderzoek krijgt de patiënt advies en verlaat de polikliniek. Dat de organisatie van de polikliniek en de daarbij behorende supervisiestructuur ervoor borg staan dat de aios de patiënt heeft behandeld op academisch medisch-specialistisch niveau, blijft veelal verborgen voor de patiënt. De regeling kiest ervoor om de rol regievoerend behandelaar te kunnen beleggen bij arts-assistenten. Hierbij worden de gebruikelijke maatregelen genomen om de continuïteit van de kwaliteit van zorg te waarborgen. Wanneer een aios rouleert neemt de opvolgende aios de verantwoordelijkheden integraal over, inclusief regievoerderschap.

Complexe wereld:

Wanneer het behandelcontact langer gaat duren, chronisch wordt en wanneer meerdere problemen zich opstapelen, de problemen complexer worden en meerdere specialismen betrokken raken bij de behandeling van de patiënt ontstaat een ingewikkelde situatie. Dan ontstaat zowel bij de patiënt als bij de artsen de vraag wie is waarvoor verantwoordelijk, wie heeft het overzicht en wie leidt de patiënt door dit bos van zorgverleners, zodat hij de best mogelijke zorg krijgt? De regeling probeert voor deze situaties handreikingen in de afstemming van rollen te doen.

De praktijk leert dat artsen niet altijd beschikbaar zijn voor de patiëntenzorg. Onderwijs, dienst, compensatie, vakantie, onderzoek, organisatie, congres en besprekingen maken dat de arts die de patiënt kent, een groot deel van de tijd niet binnen redelijke tijd beschikbaar is.

Ongeacht de rol die de arts voor de patiënt heeft (behandelend arts, regievoerend behandelend arts, bij de behandeling betrokken consulent), moet de continuïteit van zorg gewaarborgd zijn. Voor de patiënt betekent dit dat de toegankelijkheid van zorg geborgd is. Op het moment dat de patiënt het ziekenhuis verlaat, moeten een naam en telefoonnummer van de afdeling bekend zijn en moet – tijdens kantooruren – het telefoonnummer toegang bieden tot een arts van het betreffende specialisme of een daarvoor waarnemende arts. Dat betekent niet dat die arts alle problemen van de patiënt op ieder door de patiënt gekozen ogenblik moet kunnen oplossen, maar de toegankelijkheid van zorg gewaarborgd is. Vanuit oogpunt van regievoering speelt in deze situatie een ander aspect en dat is daar waar afstemming van zorg op een dergelijk moment in het geding is. Hierboven werd reeds de transitie kliniek – polikliniek besproken. Kort na een klinische opname liggen hier verantwoordelijkheden voor de klinische regievoerend behandelend arts. Later na opname ontstaat er een rol voor de poliklinisch regievoerend behandelend arts. Het spreekt voor zich dat de klinische regievoerder belangrijke informatie betreffende de regie kenbaar maakt aan degene die dit op de polikliniek overneemt. Afhankelijk van de urgentie en de complexiteit wordt daarbij de juiste communicatiemethode gekozen.

De complexiteit van de patiënt kan medebepalend zijn voor de intensiteit van de regiefunctie. Het beoordelen van de urgentie van de door of namens de patiënt aangeleverde informatie is een functie die kan worden overgedragen aan een goed ingevoerde functionaris die de urgentie van de vraag kan beoordelen en die overzicht heeft over de aan- en afwezigheid van de artsen.

Kenbaarheid:

Met de nu beschikbare regeling kan regievoerderschap worden toegewezen. Van belang is de kenbaarheid van het regievoerderschap aan patiënt en collega’s. Dit moet in het dossier aangegeven worden op een duidelijke plaats, bijvoorbeeld in de groene balk in eZis. De operationalisering daarvan zal ter hand genomen dienen te worden.

Contactgegevens:

De afdeling met het eerste contact levert na het consult aan de patiënt een telefoonnummer. Door dat nummer te bellen kan patiënt in contact treden met een gekwalificeerde functionaris die patiënt kan opvangen en begeleiden en die de voor patiënt benodigde stappen kan nemen. Binnen de afdeling moet de waarneming tot in detail geregeld zijn. Het afdelingshoofd is verantwoordelijk voor de organisatie.

[1] Uitgezonderd de situatie op de OK: daar zijn zowel operateur als anesthesioloog behandelend arts.

NFU Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra / Oudlaan 4, 3515 GA / Postbus 9696, 3506 GR Utrecht / T 030 273 98 80 / nfu@nfu.nl