Goede voorbeelden hoofdbehandelaarschap in umc’s

Erasmus MC brede regeling verantwoordelijkheidstoedeling in de Patiëntenzorg

1. Inleiding

 Door de complexiteit en gevarieerdheid van de ziekenhuiszorg vereist deze betrokkenheid van verschillend zorgverleners. Betrokkenheid van verschillende zorgverleners kan risico’s opleveren voor de verantwoorde zorgverlening. Het is van belang te specificeren welke risico’s dit betreft en welke normen voor samenwerking er geformuleerd worden, gericht op het voorkomen van dergelijke risico’s.

In recente literatuur wordt geconcludeerd dat de belangrijkste risico’s in een zorgproces voornamelijk terug te voeren zijn op gebrek aan samenwerking en gebrek aan regievoering. Samenwerking, regie en coördinatie staan centraal in het zorgproces. Zo was er tijdens de KNMG bijeenkomst over dit onderwerp brede steun voor een paradigmaverschuiving: niet langer het accent op het definiëren van separate rollen (hoofdbehandelaar, medebehandelaar, consulent), maar veel meer de noodzaak tot samenwerking en regie, zowel binnen als tussen ziekenhuizen. Van belang is nog het volgende citaat uit het Rapport van de KNMG: ‘Uit het voorbereidingstraject van dit KNMG-standpunt kwam duidelijk naar voren dat taak- en verantwoordelijkheidsverdeling tussen medisch specialisten en andere betrokken zorgverleners om maatwerk vraagt. De inhoud daarvan kan van ziekenhuis tot ziekenhuis, en binnen ziekenhuizen van zorgpad tot zorgpad, variëren. Een vormige regelingen op landelijk, regionaal of zelfs instellingsniveau zijn niet mogelijk. Dit standpunt bevat dan ook geen normen die panklaar zijn en op de werkvloer meteen kunnen worden toegepast. De hieronder te noemen centrale normen meteen worden gezien als uitgangspunten, die door de verantwoordelijke zorgverleners en managers zullen moeten worden ingevuld en geoperationaliseerd, afhankelijk van de omstandigheden en de context van de (zorg)situatie.’

2. Definities

Waar meerdere zorgverleners betrokken zijn bij de zorgverlening aan de patiënt, kunnen drie verantwoordelijkheden worden onderscheiden:

  1. Het aanspreekpunt voor vragen van de patiënt of diens vertegenwoordiger: verantwoordelijk voor het verstrekken van informatie aan de patiënt en/of het beantwoorden van diens vragen zal op meerdere momenten aan de orde komen. Het karakter van de te verstrekken informatie en de te beantwoorden vragen kan verschillen (inhoudelijk, organisatorisch). Afhankelijk daarvan kan het informeren van de patiënt tot de verantwoordelijkheid van verschillende zorgverleners behoren. Dit vergt goede afstemming.
  2. De inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid (hoofdbehandelaar) voor de behandeling van en zorgverlening aan de patiënt: vooral in die gevallen waarin er op enig moment verschillende zorgverleners gelijktijdig betrokken zijn bij de behandeling van de patiënt, dient duidelijk te zijn wie van hen verantwoordelijk is voor de inhoud van de onderdelen van de behandeling en of er sprake is van een inhoudelijk eindverantwoordelijke. De deskundigheidsgebieden en competenties van de betrokken zorgverleners dienen daarbij leidend te zijn. In bepaalde gevallen zal het duidelijk zijn wie van hen de inhoudelijke eindverantwoordelijkheid heeft, maar in andere gevallen is dit minder vanzelfsprekend of kan niet worden gesproken van inhoudelijke eindverantwoordelijkheid voor de situatie van de patiënt als geheel. Er kunnen vele voorbeelden worden gegeven. Is een patiënt onder behandeling van zowel een internist (bijv. vanwege HIV) en een psychiater, dan ligt het niet voor de hand een van deze beide specialisten inhoudelijk eindverantwoordelijk te achten voor het geheel. In het laatste geval kan het toch van belang zijn dat verschillende zorgverleners die elk een eigen inhoudelijke verantwoordelijkheid hebben jegens de patiënt met elkaar contact hebben en zo nodig afstemmen over de inhoud of de regie van de behandeling. Er moet zoveel mogelijk voorkomen worden dat inhoudelijke taken en verantwoordelijkheden bij verschillende zorgverleners zijn neergelegd zonder dat een van hen het overzicht over het geheel heeft. Op welke persoon welke inhoudelijke verantwoordelijkheid rust, kan van situatie tot situatie verschillen, maar deze verantwoordelijkheden moeten wel expliciet zijn belegd. Zo nodig kan een van deze zorgverleners als inhoudelijk (eind)verantwoordelijke optreden.
    Met inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid wordt in dit kader bedoeld: de zorgverlener op wie de inhoudelijke eindverantwoordelijkheid rust. In principe is een arts de inhoudelijk (eind)verantwoordelijke, maar hierop kan wel een uitzondering worden gemaakt (bijvoorbeeld de gezondheidszorgpsycholoog). Per context zal moeten worden bepaald welke zorgverlener daartoe in de beste positie is. Indien van toepassing dient de patiënt er van op de hoogte te worden gesteld welke zorgverlener op enig moment de rol van eindverantwoordelijke vervult.
  3. De coördinatie en regie (zorgcoördinator) van de behandeling van de patiënt. Als er meerdere zorgverleners bij de situatie van de patiënt betrokken zijn, is het van belang te regelen wie van hen de coördinatie heeft met betrekking tot het zorgtraject van de patiënt. Dit kan de persoon zijn die fungeert als aanspreekpunt, maar dat is niet altijd haalbaar. De zorgverlener met de coördinatiefunctie heeft het overzicht van de situatie betreffende patiënt en kan zo nodig interveniëren (door zelf in actie te komen of door anderen te verzoeken actie te ondernemen).
    Van situatie tot situatie zal bezien moeten worden welke zorgverlener qua deskundigheid en positie het beste geëquipeerd is om als zorgcoördinator op te treden. De zorgcoördinator is niet noodzakelijkerwijs een arts. Het is van belang de coördinatiefunctie te onderscheiden van de eerder genoemde inhoudelijke verantwoordelijkheid voor de zorgverlening aan de patiënt. De coördinatiefunctie heeft veel meer een organisatorische en logistieke dan een inhoudelijke betekenis. Coördinatie dient ertoe om te voorkomen dat in de zorgverlening aan de patiënt gaten ontstaan en dat de patiënt de dupe wordt van gebrekkige samenwerking en afstemming. Op die aspecten behoort de zorgcoördinator in het bijzonder alert te zijn. Het is van belang de positie en de bevoegdheden van de zorgcoördinator duidelijk te omschrijven. De zorgcoördinator moet het mandaat krijgen om de andere betrokken zorgverleners zo nodig op samenwerkings- en afstemmingsaspecten te kunnen aanspreken en van hen bepaalde activiteiten te verlangen. Een coördinatiefunctie veronderstelt zowel de capaciteiten als de formele mogelijkheden om andere betrokken zorgverleners zo nodig te kunnen aanspreken en aansturen. Dit moet goed geregeld worden en voor alle betrokkenen duidelijk zijn. (Kusiak, 2008). De zorgcoördinator moet daadkrachtig op kunnen treden, inzicht hebben in de consequenties van stagnatie en af kunnen wegen wat in het kader van de voortgang en continuïteit van de zorgverlening is vereist.

3. Uitgangspunten

  • Voor de patiënt en alle betrokkenen is te allen tijde duidelijk wie van de betrokken zorgverleners de inhoudelijke (eind)verantwoordelijkheid heeft voor de zorgverlening aan de patiënt (inhoudelijk (eind)verantwoordelijke) en wie belast is met de coördinatie van de zorgverlening aan de patiënt (zorgcoördinator). En wie aanspreekpunt is voor vragen van de patiënt of diens vertegenwoordiger;
  • Voor multidisciplinaire behandelingen is (wordt) een zorgpad uitgeschreven;
  • Elk Erasmus MC zorgpad heeft op elk moment in de tijd één inhoudelijk (eind)verantwoordelijke;
  • Elke klinische episode (zorgtraject van opname tot ontslag) heeft één inhoudelijk (eind)verantwoordelijke per patiënt;
  • Poliklinisch kunnen onafhankelijke, parallel lopende trajecten een aparte inhoudelijk (eind)verantwoordelijke hebben;
  • Specialisten van ondersteunende specialismen zijn geen inhoudelijk (eind)verantwoordelijke, maar voeren hun (diagnostische of faciliterende) werkzaamheden uit als betrokken specialist met de taak zoals beschreven in het Erasmus MC pad, tenzij zij tot daadwerkelijke behandeling over gaan. In dat geval is er sprake van parallelle verantwoordelijkheden, maar blijft er één inhoudelijk (eind)verantwoordelijke;
  • In het patiëntendossier is duidelijk vastgelegd wie op enig moment inhoudelijk (eind)verantwoordelijke is voor een behandeltraject;
  • De inhoudelijk (eind)verantwoordelijke is afkomstig van de afdeling, waar de patiënt is opgenomen;
  • In geval van een ‘leenbed’ wordt duidelijk afgesproken en vastgelegd wie inhoudelijk (eind)verantwoordelijke is. Uitgangspunt is dat de inhoudelijk (eind)verantwoordelijke afkomstig is van het behandelend specialisme, c.q. zorgpad;
  • Elke inhoudelijk (eind)verantwoordelijke kan alleen zichzelf tot inhoudelijk (eind)verantwoordelijke benoemen.

a. Toelichting

De persoon van inhoudelijk (eind)verantwoordelijke kan tijdens het behandeltraject wisselen. De naam van voornoemde personen dient duidelijk te zijn vastgelegd in het patiëntendossier. Als ondersteunende specialismen c.q. medische disciplines in diagnostische en faciliterende zin worden gezien: klinische chemie, klinische virologie, bacteriologie/infectieziekten, radiologie, anesthesiologie en apotheek. De interventieradioloog handelt in overeenstemming met haar tevoren opgestelde behandelplan. In electieve gevallen vindt een noodzakelijke afwijking daarvan slechts plaats na overleg met de inhoudelijk (eind)verantwoordelijke.

Ten aanzien van de IC geldt het volgende. Als een patiënt wordt opgenomen op de IC-afdeling wordt daarmee de primaire verantwoordelijkheid voor de behandeling overgedragen aan de intensivist. Naast de eigen medische verantwoordelijkheid heeft de intensivist een procedurele verantwoordelijkheid (zorgcoördinator). Deze verantwoordelijkheid houdt in dat de intensivist de zorg coördineert en door aantoonbare formele afspraken ervoor zorgt dat de andere betrokken specialisten hun eigen verantwoordelijkheid kunnen dragen. De specialist die de patiënt instuurt blijft de zorgcoördinator van de patiënt voor zover het gaat om de coördinatie van zorg zijn specialisme betreffende, tenzij anders wordt afgesproken en vastgelegd.

Voor de OK geldt het volgende: Een operateur heeft de verantwoordelijkheid voor de regie over de behandeling door alle zorgverleners van het behandeltraject. Echter, verantwoordelijkheid dragen voor de regie is zeker niet hetzelfde als het dragen van de algehele (inhoudelijke) verantwoordelijkheid. Zo is de operateur tijdens de operatie niet verantwoordelijk voor de anesthesie. De operateur kan die verantwoordelijkheid niet dragen omdat hij de kennis en kunde van een anesthesioloog niet bezit (aldus het Centraal Tuchtcollege op 11 november 2011, zie verder bijlage 2 voor een uitgebreidere versie).

b. Algemeen

Bezien vanuit het perspectief van de patiënt is het te prefereren dat de hiervoor onderscheiden functionaliteiten (aanspreekpunt voor de patiënt, inhoudelijke verantwoordelijkheid, zorgcoordinator) waar mogelijk worden toebedeeld aan een en dezelfde persoon. Per situatie zal moeten worden bezien wie het beste kan zijn. Het zal echter in de hedendaagse gezondheidszorg lang niet altijd mogelijk zijn de genoemde drie taken in één hand te leggen. In veel gevallen zullen deze taken over meerdere zorgverleners (moeten) worden verdeeld, en kan het ook zo zijn dat de personen die deze taken op zich nemen per fase van de zorg of de behandeling wisselen. Voor alle betrokkenen, waaronder de patiënt, moet dan wel helder zijn wie welke rol op zich neemt.

Naarmate de genoemde drie rollen over meer zorgverleners zijn verdeeld, moeten hogere eisen worden gesteld aan de zorgverlener die als aanspreekpunt voor de patiënt optreedt. Deze zorgverlener zal vragen van de patiënt adequaat moeten kunnen beantwoorden, hetzij op basis van eigen kennis, hetzij door de benodigde informatie bij anderen na te vragen. Uit het dossier / behandelplan van de patiënt moet in elke fase van de behandeling of de zorgverlening afgeleid kunnen worden welke zorgverlener optreedt als inhoudelijk (eind)verantwoordelijke. Wie aanspreekpunt is, moet duidelijk zijn voor de patiënt.

NFU Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra / Oudlaan 4, 3515 GA / Postbus 9696, 3506 GR Utrecht / T 030 273 98 80 / nfu@nfu.nl