Goede voorbeelden hoofdbehandelaarschap in umc’s

AMC - Hoofdbehandelaarschap op de polikliniek van het Hartcentrum

Al meer dan twaalf jaar kent de polikliniek van het AMC een gespecialiseerde polikliniek voor hartfalen. Binnen deze poli werkt een multidisciplinair team nauw samen om de zorg zo goed mogelijk te laten aansluiten bij de specifieke zorgbehoeften en –vereisten van patiënten met hartfalen. In de loop van de jaren is het team groter geworden samen met het aantal patiënten dat onder behandeling is. Vier cardiologen vervullen momenteel voor de patiënt, maar ook binnen het behandelteam de rol van hoofdbehandelaar.

Gezondheidsproblemen bij hartfalen
Hartfalen kan veroorzaakt worden door verschillende redenen. Over het algemeen kennen wij twee soorten hartfalen: systolisch en diastolisch (en de combinatie hiervan). Bij systolisch hartfalen werkt de pompfunctie van het hart niet goed. Meestal werkt de linkerkamer van het hart niet goed. De klachten van hartfalen ontwikkelen zich, over het algemeen langzaam. Het hart probeert eerst nog zelf te compenseren voor de verminderde pompfunctie. Het gaat bijvoorbeeld harder werken en maakt extra spieren aan. Op een gegeven moment is het hart erg verzwakt en treden er klachten op. Als het hart eenmaal pompkracht heeft verloren, is het moeilijk dit weer te herstellen. Hetzelfde geldt voor patiënten met een ‘stijve hartspier’, waarbij de pompfunctie behouden is, maar het hart moeite heeft met het ‘zich ontspannen’, iets wat nodig is om het bloed te kunnen ontvangen uit de longen.

Zorgbehoeften van patiënten met hartfalen
Door hartfalen kunnen verschillende gezondheidsklachten ontstaan die niet altijd eenvoudig te verhelpen zijn. Met medicatie, strikte leefregels (zoals zout- en vochtbeperking, regelmatig bewegen) en eventuele aanvullende cardiologische interventies kan de gezondheidssituatie van patiënten zo optimaal mogelijk worden verkregen. Dit is belangrijk om ziekenhuisopnames te voorkomen.

Behandelplan op maat
Iedere patiënt met hartfalen is uniek; dat komt door de oorzaak van het hartfalen zelf natuurlijk, wat per patiënt verschillend kan zijn, maar ook door de leeftijd, de algemene conditie, de duur van het hartfalen en de eventuele andere gezondheidsproblemen (denk aan longproblemen, gewrichtsaandoeningen etc..). Het is daarom belangrijk om een behandelplan op maat op te stellen.

Multidisciplinair team
Binnen het AMC zijn verschillen disciplines betrokken bij de zorg voor patiënten met hartfalen. Om het behandelplan uit te voeren en indien nodig direct bij te stellen is het belangrijk dat zij daarvoor nauw samenwerken. De cardioloog hartfalen is de hoofdbehandelaar en bepaalt het behandelplan. Een vaste verpleegkundig consulent informeert en begeleidt de patiënt bij het omgaan met hartfalen. Bovendien is de verpleegkundige altijd telefonisch bereikbaar, overdag voor vragen / klachten. De vragen / problemen worden op dezelfde dag besproken met de hartfalen cardioloog en patiënten worden zo snel mogelijk teruggebeld. Daarnaast kunnen patiënten worden doorverwezen naar een diëtist, fysiotherapeut, maatschappelijk werker of medisch psycholoog. Indien noodzakelijk stelt de cardioloog het behandelplan bij. Hiervoor is het belangrijk dat het team elkaar goed op de hoogte houdt van wijzigingen in de gezondheidssituatie van een patiënt. Laagdrempelig contact binnen het behandelteam is onontbeerlijk. De hartfalen cardioloog fungeert hierin als ‘hoofdbehandelaar’. De gesprekken met de patiënten en zijn/haar families vinden op de polikliniek plaats of telefonisch. De patiënt krijgt meestal vaste afspraken om en om met de hartfalen cardioloog en de verpleegkundige specialist, maar zo nodig kan de patiënt vaker gezien worden door een van beide of alle twee de cardioloog en verpleegkundige samen. 

Hoofdbehandelaarschap
Wanneer hartfalen het bovenliggende gezondheidsprobleem is geworden draagt de medische behandelaar (huisarts of andere cardioloog) het hoofdbehandelaarschap over aan het hartfalen team. Binnen het AMC komt het ook een enkele keer voor dat een cardioloog vanuit een ander sub specialisme de zorg overdraagt aan de hartfalen cardioloog, omdat de zorgen intensiever plaats moeten vinden.
Ondanks een strikte begeleiding kan het voorkomen dat de patiënten met hartfalen toch instabiel worden en in het ziekenhuis opgenomen moeten worden voor een kuur met intraveneuze diuretica en medicatie die het hart kunnen ondersteunen. De opname indicatie wordt altijd gesteld na overleg met de hartfalen cardioloog. In het ziekenhuis volgt men een zorgpad waarbij de doelen van de opname en de stappen daar naar toe duidelijk wordt aangegeven. Men probeert de opname duur zo beperkt mogelijk te houden. Wanneer patiënten met hartfalen opgenomen liggen, vindt er dagelijks contact tussen de zaalartsen en de verpleegkundigen van de afdeling en de hartfalen cardioloog en hartfalen verpleegkundige om de plannen af te stemmen en ervoor te zorgen dat direct na ontslag de zorgen rondom deze patiënten weer overgenomen worden door de hartfalen polikliniek.

Innovatie
Afgelopen jaar is de polikliniek hartfalen gestart met het op schrift stellen van de zorg voor patiënten met hartfalen volgens het model van Kaplan en Porter. Dit is een model waarbij aan de ene kant (deel I) wordt opgeschreven welke zorgactiviteiten er door wie worden uitgevoerd en hoeveel deze activiteiten daadwerkelijk kosten. Aan de andere kant (deel II) wordt ook gekeken wat de uitkomsten of resultaten zijn van de geleverde zorg. Uit deel I zijn een aantal verbeterideeën voortgekomen die de komende periode worden onderzocht. Éen idee betreft het vervangen van controleconsulten door een klinische behandelruimte waar poliklinische patiënten wanneer gewenst terecht kunnen voor een consult.

NFU Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra / Oudlaan 4, 3515 GA / Postbus 9696, 3506 GR Utrecht / T 030 273 98 80 / nfu@nfu.nl